抗凝抗血小板藥物應(yīng)用 ppt課件

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1、抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用1華法林-香豆素類，抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝。胃腸道迅速吸收，口服90分鐘后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期36-42小時，在血液循環(huán)中與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白），肝內(nèi)發(fā)生作用。華法林簡介2適用于靜脈血栓栓塞性疾病的一級和二級預(yù)防、心房顫動血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)后和腔內(nèi)血栓形成等。5個大型臨床試驗的薈萃：卒中的發(fā)生率下降68%，死亡率下降33%，復(fù)合終點事件（卒中、體循環(huán)栓塞和死亡）發(fā)生率下降48%。華法林的重要性3非瓣膜病房顫：CHA2DS-VASc評分決定抗凝

2、。若無禁忌證，所有評分≥2分的房顫患者均應(yīng)長期口服抗凝藥治療。若評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。評分為0分時一般無需抗凝治療。房顫患者的華法林應(yīng)用4HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險。評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高。出血風(fēng)險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險往往也增高，并非抗凝禁忌。應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險的可逆性因素，并需加強(qiáng)監(jiān)測。（或根據(jù)患者意愿應(yīng)用）華法林出血評估5栓塞風(fēng)險評分6積分≥3分時提示“高?！保瑹o論接受華法

3、林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查；應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險因素,如血壓控制不良、口服維生素K拮抗劑INR波動，合用藥物飲酒等。出血風(fēng)險評分7植入人工生物瓣膜的患者，尤其二尖瓣，華法林抗凝3個月。植入人工機(jī)械瓣膜的患者，多數(shù)終身抗凝。主動脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0－3.0，二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5－3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5－3.5。瓣膜植入術(shù)后患者的華法林應(yīng)用8抗凝評價：INR，最佳INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。初始劑量為1～3mg，

4、2～7天后出現(xiàn)抗凝作用，可口服每兩天后根據(jù)INR調(diào)整劑量，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定天數(shù)，1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。INR波動：小于0.5，可不必調(diào)整，如超過目標(biāo)范圍，調(diào)整原劑量（每周劑量）的5-20％，加強(qiáng)監(jiān)測。華法林的應(yīng)用9出血輕微出血而INR在目標(biāo)范圍——不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測；嚴(yán)重出血——停藥，輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需要靜脈注射維生素K15~10mg。華法林不良反應(yīng)10INR升高處理11INR>3.0但≤4.5（無出血并發(fā)

5、癥）：適當(dāng)降低劑量（10%～15%）或停服1次，2日后，尋找和糾正影響抗凝強(qiáng)度的因素。INR＞4.5但＜10.0（無出血并發(fā)癥）：停用，肌注維生素K1（5mg），6～12h后復(fù)查，當(dāng)其回復(fù)至目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量。INR≥10（無出血并發(fā)癥）：停用，肌注維生素K1（5mg），6～12h后復(fù)查；若患者有出血高危因素，可考慮輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物等。嚴(yán)重出血（無論INR）：停用，肌注維生素K1（5mg），輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物等。隨時監(jiān)測INR，病情穩(wěn)定后需要重新評估華法林治療的穩(wěn)定性。INR升高處理1

6、2急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。骨質(zhì)疏松和血管鈣化。華法林罕見不良反應(yīng)13NOAC（Xa因子抑制劑-如阿哌沙班、利伐沙班，IIa因子抑制劑-達(dá)比加群等）優(yōu)勢：藥代動力學(xué)穩(wěn)定，受藥物、食物影響較小，起效與失效速度快，不需頻繁檢測凝血調(diào)整劑量，更方便。NOAC的經(jīng)驗有1.用藥前檢測腎功能（肌酐清除率），一般每年至少一次，中度腎功能不全（30-50ml/min‘）每年2-3次，嚴(yán)重腎功能不全（小于30ml/min）不推薦。中度腎功能不全+出血高風(fēng)險僅低劑量應(yīng)用。新型抗凝藥的重要性14現(xiàn)有證據(jù)：NOAC在非瓣膜病房顫方面作

7、用優(yōu)于華法林。瓣膜病房顫、人工瓣膜置換術(shù)后、瓣膜修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)用NOAC臨床證據(jù)缺乏。這類患者及嚴(yán)重的腎功能不全的患者，華法林首選。新型抗凝藥的重要性15合用口服抗凝、抗血小板藥物冠心病合并房顫推薦推薦等級證據(jù)水平穩(wěn)定性冠心病、房顫有卒中風(fēng)險的患者，PCI后，推薦使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝藥物三聯(lián)治療1個月ⅡaBACS、房顫有卒中風(fēng)險的患者，PCI后，推薦三聯(lián)治療1至6個月ⅡaCACS、房顫有卒中風(fēng)險的患者，未行支架置入，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷之一加口服抗凝藥物雙聯(lián)治療12個月ⅡaC16前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血

8、栓高危未置入支架：前3個月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療1個月。第2-3個月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后二聯(lián)抗血小板治療12個月。置入藥物洗脫支架：建議三聯(lián)治療3至6個月，此后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個