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1、無創(chuàng)通氣治療自貢市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡典琨【定義】無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation,NIV）在進(jìn)行輔助通氣時(shí)，并不需要建立人工氣道如氣管插管、氣管造瘺而進(jìn)行輔助通氣。無創(chuàng)通氣方式有多種，如體外負(fù)壓通氣、高頻振蕩通氣、液體通氣及膈肌起搏等。但臨床上最常用的是經(jīng)鼻或口鼻無創(chuàng)氣道正壓通氣治療。故也稱雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）,同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)呼吸機(jī)比較，IPAP等于PSV，而EPAP則等于PEEP。應(yīng)用時(shí)需通過鼻面罩來進(jìn)行。潮氣量、流速率和吸氣時(shí)間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性
2、及氣道阻力而改變。本節(jié)主要介紹經(jīng)鼻或口鼻持續(xù)氣道正壓通氣?！驹怼吭谧灾骱粑|發(fā)前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定程度的氣道正壓以達(dá)到：1、降低患者的呼吸功；2、防止氣道萎陷，擴(kuò)張上氣道；3、增加功能殘氣；4、改變肺的順應(yīng)性；5、長期應(yīng)用，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧及二氧化碳(CO2)的敏感性，改善呼吸調(diào)節(jié)功能。【適應(yīng)癥】1、急性呼吸衰竭：PaCO2>45mmHg；7.34>PH>7.10；PaO2/FiO2<200；呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與呼吸。2、慢性呼吸衰竭：PaCO2>45mmHg；限制性通氣障礙；夜間低通氣、呼吸暫停、晨起頭痛、白天嗜睡?！九R床應(yīng)用】1、低氧
3、性呼吸衰竭：適用于心源性肺水腫；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；術(shù)后呼衰；創(chuàng)傷；重癥肺炎；肺不張；獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）合并呼吸衰竭；晚期病人插管后脫機(jī)困難。2、高碳酸血癥呼吸衰竭：慢性阻塞性肺疾患（COPD）急性加重期和康復(fù)治療；重癥哮喘；囊性纖維化和肺移植；睡眠呼吸暫停綜合征；中樞性低通氣；胸廓畸形；神經(jīng)肌肉疾患合并呼吸衰竭?！窘砂Y】見表1表1無創(chuàng)通氣禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多，排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤服可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭 嚴(yán)重的低氧血癥（PaO2<45mmHg）（血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 嚴(yán)重酸中毒（
4、PH≤7.20）消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）面部創(chuàng)傷/術(shù)后畸形 近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃（正壓通氣） 腸減壓者）．腹部手術(shù)后創(chuàng)傷嚴(yán)重肥胖（胸外負(fù)壓通氣）不合作上氣道阻塞[無創(chuàng)正壓（NIPPV）與 有創(chuàng)正壓通氣的比較]見表2表2無創(chuàng)正壓通氣 與有創(chuàng)正壓通氣的比較NIPPV有創(chuàng)通氣連接方法面罩或接口器氣管插管或切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣相應(yīng)力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用不能可以病人的舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞有無[方法學(xué)]1、合適的監(jiān)護(hù)條件；2、病人取坐位或臥位
5、（頭抬高30度以上，注意上氣道的通暢）；3、選擇合適的連接器（口、鼻面罩或接口器）；4、選擇呼吸機(jī)；5、佩帶頭帶；（鼓勵患者扶持罩，避免固定帶的張力過高）6、開始和連接呼吸機(jī)；7、開始用低的壓力（容量），用自主觸發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓8~10cmH2O,呼氣壓3~5cmH2O；容量限制型：10ml/kg；8、按照患者的耐受性，逐漸增加吸氣壓（至10~20cmH2O）或潮氣量（至10~15ml/kg）以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想的人機(jī)同步性目標(biāo)；9、注意監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），需要時(shí)給氧，使SaO2>90%；10、檢查漏氣，必要時(shí)調(diào)整固定
6、帶的張力；11、加用濕化器；12、對躁動的患者，考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑（如靜脈用氯羥甲基安定0.5mg）；13、需要時(shí)反復(fù)鼓勵和檢查病人；14、間歇監(jiān)測血?dú)猓ㄩ_始1~2小時(shí)后，以后按需而定）；15、無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常用參考值：見表3表3無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)參考值參數(shù)常用值潮氣量5~10ml/kg呼吸頻率16~30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值40~60L/min吸氣時(shí)間0.8~1.2秒吸氣壓力10~25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3~5cmH2O（Ⅰ型呼衰用3~5cmH2O16、無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù)⑴一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等；⑵呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹
7、動度、輔助呼吸肌的動用、肺呼吸音等；⑶呼吸肌通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等；⑷血?dú)夥治觯后w表SaO2、PH、PaCO2、氧合指數(shù)等；⑸不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受、恐懼、睡眠時(shí)上氣道阻塞等；⑹其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部Χ線等。17、預(yù)計(jì)通氣成功與脫機(jī)⑴PaCO2減低，PH升高在通氣1~2小時(shí)后；⑵可允許高碳酸血癥在足夠維持氧合下，PaCO290~120mmHg,PH>7.20；⑶換插管或氣道造瘺時(shí)間；平均26小時(shí)，最高
