護(hù)理_個(gè)案模板_.doc

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1、..護(hù)理個(gè)案學(xué)生姓名班級(jí)學(xué)號(hào)實(shí)習(xí)醫(yī)院科室個(gè)案名稱(chēng)指導(dǎo)老師..下載可編輯....云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）護(hù)理病史記錄Ⅰ護(hù)理評(píng)估單一、一般資料姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)民族籍貫宗教婚姻職業(yè)文化程度職工醫(yī)保個(gè)體醫(yī)保自費(fèi)其他入院日期時(shí)間入院診斷入院方式：□步行□扶輪椅□平車(chē)從何處入院：□急診□門(mén)診□轉(zhuǎn)入其他二、護(hù)理病史病史簡(jiǎn)述：（主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史、遺傳史、婦科須包括月經(jīng)史、婚育史、絕經(jīng)史）..下載可編輯....三、護(hù)理評(píng)估（生活情況及自理程度）1、飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：□正?！趿x齒□缺損口腔粘膜：□完整□充血□破潰□出血□白斑增加量進(jìn)食：□正?！踺^前開(kāi)始時(shí)

2、間：減少量營(yíng)養(yǎng)狀況：身高cm體重kg發(fā)育：□體胖□消瘦普食咀嚼困難：□吞咽困難□嗆咳飲食半流質(zhì)飲水量流質(zhì)嗜好：□咸□甜□酸□辣□無(wú)2、排泄情況：大便：□正常□失禁□腹瀉次/d□便秘□柏油便□便血小便：□正?！跏Ы拍虼螖?shù)次/dml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激癥3、其他：肢體：□正?！豕钦邸鯕埲薄醢c瘓義肢：□左□右活動(dòng)方式：□下地活動(dòng)□床上活動(dòng)借助工具：□拐杖□輪椅自理：□全部□部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）依賴(lài)：□沐浴□入廁活動(dòng)：□正常□活動(dòng)后疲乏□活動(dòng)后心慌氣短□活動(dòng)后疼痛體位：□自主□患側(cè)臥位□強(qiáng)迫體位□半臥□坐臥□半臥位□平臥位□俯臥位□側(cè)臥位睡眠/舒適：□正?！鯚o(wú)法入睡□早醒睡眠h(yuǎn)/晚

3、糾正方法：個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：□完全認(rèn)識(shí)□部分認(rèn)識(shí)□不認(rèn)識(shí)態(tài)度：□正確對(duì)待□很重視□忽視其他4、心理社會(huì)：□平靜□憂郁□害怕□憂愁□無(wú)助□焦慮□依賴(lài)5、就業(yè)狀態(tài)：□固定職業(yè)□喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期短期）6、住院顧慮：□無(wú)□經(jīng)濟(jì)問(wèn)題□自理能力其他..下載可編輯....四、護(hù)理體檢生命體征：T℃、P次/min□規(guī)則□不規(guī)則、R次/minBPmmHg意識(shí)：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□譫妄定向力：□準(zhǔn)確□障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語(yǔ)言表達(dá)：□正?！跏дZ(yǔ)□含糊□體語(yǔ)糾正方法：視力：□正?！跏鳎▎?雙）□視力障礙糾正方法：□遠(yuǎn)視/近視□白內(nèi)障/青光眼聽(tīng)力：□正?！鯗p退左/右重聽(tīng)失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)

4、：□正?！跎睢鯗\□快□慢□憋喘□端坐呼吸咳嗽：□無(wú)□干咳□膿性痰□痰易咳出□不易咳出輔助呼吸：□無(wú)□氣管插管□氣管切開(kāi)□機(jī)械呼吸□簡(jiǎn)易輔助呼吸皮膚：完整性：□完整□壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：□正常□蒼白□發(fā)紺□潮紅□暗紅色□出血點(diǎn)□皮疹□瘀血□黃染部位其他：□無(wú)□水腫部位：□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙癢脫水：□無(wú)□輕度□中度□重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：□惡心□嘔吐嘔吐物量顏色□腹脹□腹痛（部位）腹部：□軟□肌緊張□壓痛/反跳痛□腹水（腹圍）引流管：□無(wú)□有（類(lèi)型引流液）造瘺口：□無(wú)□有肛周：□無(wú)異?！醺亓选跬庵獭醺丿浳?、專(zhuān)科檢查輔助檢查結(jié)果..下載可編輯....五、初步護(hù)理診斷七、

5、護(hù)理措施：八、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）九、觀察要點(diǎn)責(zé)任護(hù)士簽名..下載可編輯....Ⅲ、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名學(xué)生老師..下載可編輯....十、護(hù)理小結(jié)：（患者住院期間整體治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)的總結(jié)和評(píng)價(jià)）十一、出院健康教育：實(shí)習(xí)醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)士簽名日期帶教老師..下載可編輯..