激素使用知情同意書.doc

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時間:2020-03-15

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1、**********醫(yī)院糖皮質(zhì)激素應用知情同意書科室:住院號:患者姓名:性別:年齡:簽署日期:臨床診斷:糖皮質(zhì)激素的副作用:1、腎上腺:腎上腺萎縮,腎上腺皮質(zhì)功能低下,庫欣綜合征(表現(xiàn)為水牛背、滿月臉、痤瘡、多毛、向心性肥胖等);2、心血管系統(tǒng):高脂血癥,高血壓,動脈粥樣硬化、血栓形成;3、中樞神經(jīng)系統(tǒng):行為、認知、記憶和精神改變?nèi)缱詺?、自殘等?、消化系統(tǒng):如惡心、嘔吐,胃腸道出血,胰腺炎,誘發(fā)消化性潰瘍或潰瘍復發(fā)等;可能誘發(fā)肝功損傷谷丙轉(zhuǎn)胺酶等升高,血肌酐、尿素氮升高等;5、免疫系統(tǒng):免疫力低下,易患感染尤其是重癥感染;

2、有些感染無法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是細菌、病毒、真菌及其它微生物如結(jié)核。產(chǎn)生感染的部位常是肺及其它,例如肺部的真菌感染可以是致命性的;6、皮膚及骨骼肌肉系統(tǒng):萎縮,傷口愈合延遲,紅斑,多毛,口周皮炎,痤瘡、紫紋和毛細血管擴張等;骨壞死,肌萎縮,低鈣,骨質(zhì)疏松癥,易骨折,長骨生長延緩,股骨頭無菌性壞死等;7、眼:白內(nèi)障,青光眼;8、腎:水鈉潴留,低鉀血癥;9、內(nèi)分泌系統(tǒng):腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下,類固醇性糖尿病,繼發(fā)糖尿?。赡荛L期依賴降糖藥);10、生殖系統(tǒng):青春期延遲,胎兒發(fā)育遲緩。性腺機能減退改變,月

3、經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)或陽痿等;11、其他一切不可預知的風險。醫(yī)師簽名:治療潛在的風險及并發(fā)癥:1、我理解任何治療都存在風險。2、我理解應用激素可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥:(1)感染;(2)瘤體分泌物增多(體表或腔道)表淺腫瘤破潰出血;(3)頭痛、胃腸道反應、血壓升高等;(4)心、肺功能差者可能出現(xiàn)動脈粥樣硬化、血栓形成等;(6)股骨頭壞死等骨骼系統(tǒng)病變。3、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病,以上這些風險可能會加大,或者在激素使用過程中或使用后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外。特殊風險或主要高危因素我理

4、解根據(jù)我個人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險:大出血、腫瘤栓塞、腫瘤破裂、臟器衰竭、猝死等危重情況?;颊咧檫x擇l????醫(yī)師已告知我有關(guān)使用糖皮質(zhì)激素的原因、必要性以及可能存在的風險,并解答了我關(guān)于使用糖皮質(zhì)激素的相關(guān)問題。我愿意接受此方案治療。?????????患者簽名:??????????????????????如果患者無法簽署知情同意書,請其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護人簽名:????????與患者關(guān)系:

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