藥物使用知情同意書.doc

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時間:2020-09-14

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1、.藥品使用知情同意書姓名:性別:年齡:床號:住院號:診斷:內(nèi)容:尊敬的患者,目前根據(jù)您的病情需要使用藥物治療,首先您要確認藥物食物過敏史:。醫(yī)生將根據(jù)具體病情及治療過程中的病情變化,按照醫(yī)療原則選擇和調(diào)整藥物。具體告知內(nèi)容如下:一、任何藥物都有毒副作用,無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑,對人體都用毒害作用,正常合理用藥也可以引起不良反應,包括但不限于:頭暈、頭痛、發(fā)熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應、消化道出血穿孔、血細胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼

2、發(fā)性感染、肝腎功損害、神經(jīng)損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。二、用藥過程中如有不適反應要及時告知醫(yī)生,輸液的速度不能私自調(diào)整。三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫(yī)護人員沒有飲酒,試敏后或使用后超過72小時以及藥品更換批號后需要重新試敏,在進行試敏過程中同樣可能出現(xiàn)不良反應,甚至過敏性休克導致死亡。四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用,將對您做特殊的告知。六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。以上所指藥物僅限于我院采購藥品,患者自備或私自使用藥物出現(xiàn)

3、一切情況由本人負責。醫(yī)患共識精選范本.一、患者必須看明上述條款,向醫(yī)生咨詢明白并理解條款意義,方可簽字。二、醫(yī)生和患者必須明白,簽字具有法律效力,醫(yī)生和患者各自承擔自己應承擔的法律責任。三、未成年人及無民事行為能力者由法定監(jiān)護人代理簽字;成年人由本人或其委托代理人簽字;四、不能寫字的老年人,不認字的成年人,由直系親屬或監(jiān)護人代理簽字或由患者本人按手印,方可治療。五、醫(yī)生和患者雙方簽字后具備法律效力。以上內(nèi)容我已完全理解,我使用藥物治療。醫(yī)生簽名:患者簽名:家屬或委托代理人:時間:年月日時間:年月日

4、精選范本

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