問(wèn)診內(nèi)容及步驟.doc

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1、問(wèn)診內(nèi)容及步驟一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、婚育史、家族史、過(guò)敏史、月經(jīng)史（女性）一、一般情況：包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址。意義：1.對(duì)病人的診治負(fù)責(zé)、便于隨訪(fǎng)2.可以了解到某些與疾病相關(guān)的資料，作為診斷疾病的參考。二、主訴：病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀，體征及持續(xù)時(shí)間。要求：1．要抓準(zhǔn)（病人的陳述往往主次不分）抓住疾病的主要癥結(jié)，概括地加以敘述2．要將主訴所述的癥狀或體征的部位、性狀、程度、時(shí)間等詢(xún)問(wèn)清楚，不能含糊、籠統(tǒng)。記述主訴：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出：（不能使用診斷術(shù)語(yǔ)）如：1、發(fā)熱、咳嗽、喘二天、加劇半天。2、心慌、胸悶、氣短

2、一個(gè)月，加重二天。三、現(xiàn)病史：指主訴所陳述的疾病從發(fā)病到就診這段時(shí)間內(nèi)的全部經(jīng)過(guò)。（疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及治療經(jīng)過(guò)）按如下順序進(jìn)行詢(xún)問(wèn)：1．發(fā)病情況：它包括發(fā)病時(shí)間的新久、發(fā)病原因或誘因，主要癥狀、體征的性狀、部位、持續(xù)時(shí)間、曾作何處理。2．病變過(guò)程：詢(xún)問(wèn)過(guò)程：詢(xún)問(wèn)從發(fā)病到就診這段時(shí)間內(nèi)病情的變化，哪些癥狀加重或減輕，又出現(xiàn)了哪些新的癥狀或體征，疾病的發(fā)展有無(wú)規(guī)律性。3．診治情況：就診前曾做過(guò)何種診斷和治療，作過(guò)哪些檢查，診斷的依據(jù)是什么，治療用藥物等。（治療的效果及反應(yīng)如何等）問(wèn)現(xiàn)在癥狀也屬于問(wèn)現(xiàn)病史的內(nèi)容，另節(jié)專(zhuān)門(mén)討論。四、既往史：既往健康情況、患病情況：以便了解患者現(xiàn)發(fā)疾病

3、與既往所患疾病有無(wú)聯(lián)系，以及對(duì)現(xiàn)在病的治療應(yīng)須注意的問(wèn)題（某些藥物過(guò)敏等）。五、個(gè)人史1、生活經(jīng)歷：出生地、居住地、經(jīng)歷地等2、職業(yè)與工作條件：工種，勞動(dòng)環(huán)境等，每天工作時(shí)間及工作年限。3、生活習(xí)慣與嗜好：煙酒、其他嗜好。4、性格、精神情志六、婚育史：1、已婚或未婚、結(jié)婚年齡、對(duì)方健康狀況2、是否育有子女等。（人工及自然流產(chǎn)、有無(wú)死胎情況）七、家族史雙親、兄弟、姐妹、及子女等的健康與患病情況，特別注意親屬有無(wú)遺傳性或傳染性疾病。（對(duì)已死的直系親屬，應(yīng)問(wèn)明死亡原因與年齡）八、月經(jīng)史：月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的色、質(zhì)量及伴隨癥狀、未次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：行

4、經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）精品文檔交流月經(jīng)周期（天）【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更多精彩文章，期待你的好評(píng)和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】精品文檔交流