等級(jí)醫(yī)院評(píng)審職能部門督查表.doc

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1、醫(yī)院職能部門督查強(qiáng)化表序號(hào)督查、強(qiáng)化內(nèi)容存在問題原因分析整改措施6.1.2.1【A】職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。6.1.2.2【B】醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。6.1.3.1【B】職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)進(jìn)行監(jiān)管6.1.4.1【B】職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。6.1.5.1【B】職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。6.2.2.2【A】管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實(shí)執(zhí)行，成效良好。6.2.4.1【C】醫(yī)院定期組

2、織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)。6.4.1.5【B】有人員緊急替代機(jī)制，主管職能部門對(duì)人員緊急替代機(jī)制監(jiān)督檢查6.4.2.1【C】【A】職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。6.4.2.2【A】職能部門對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。6.4.3.3【C】有職能部門負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。6.4.5.1【C】有職能部門負(fù)責(zé)職業(yè)安全管理，主管的職能部門有監(jiān)管記錄。6.6.5.1【B】職能部門對(duì)政府采購(gòu)目錄外藥品及高值耗材采購(gòu)有嚴(yán)格管理和審批程序

3、。6.7.1.2【B】將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)，并對(duì)各級(jí)各類人員履職督查和考核。6.7.1.3【B】1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。6.7.3.1【C】對(duì)全體員工，尤其重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育，有廉潔自律工作的自查和督查6.7.4.2【C】對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育6.8.4.3【B】職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)醫(yī)療廢物處置和污水處理進(jìn)行監(jiān)管。6.8.5.1【A】有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工

4、作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。6.8.7.3【A】加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理，職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)6.9.4.1【B】職能部門建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用6.9.5.1【A】職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。6.9.6.2【B】職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。6.9.7.1【B】職能部門職責(zé)明確，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購(gòu)與使用情況

5、監(jiān)督檢查?！綛】職能部門對(duì)所收集的院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見和建議進(jìn)行分析和反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。