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1、休克的診斷及治療主要內(nèi)容休克的概念休克的幾種分類休克的診斷休克的治療低血容量性休克、過敏性休克、感染性休克、心源性休克休克的概念休克（Shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。休克的概念本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營養(yǎng)底物的供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的臨界限水平以下，并發(fā)生代謝物積聚。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周圍血管張力
2、三個(gè)因素。休克的分類一、按病因分為：失血性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過敏性休克心源性休克神經(jīng)源性休克休克的分類二、按照休克的起始環(huán)節(jié)分類：1、低血容量性休克：基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲或蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。2、心源性休克：基本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。休克的分類3、血管源性休克：見于感染性
3、、過敏性和神經(jīng)源性休克。機(jī)制：不同病因?qū)е卵芑钚晕镔|(zhì)增加，致使小血管特別是腹腔內(nèi)臟的小血管舒張，血管床容積擴(kuò)大導(dǎo)致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少。休克的分類三、按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克8休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制休克早期（缺血性缺氧期、代償期）休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代償期）休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環(huán)衰竭期）9休克的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有誘發(fā)休克的病因；（2）意識異常；（3）脈細(xì)速，＞100次／分或不能觸知；（4）四肢濕冷，胸骨
4、部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間＞2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml／h或無尿；（5）收縮壓＜80mmHg；（6）脈壓＜20mmHg；（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。休克的診斷凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五、六、七項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。休克的治療救治原則休克體位保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測生命體征立即建立靜脈通路補(bǔ)充血容量血管活性藥物的應(yīng)用各種休克的個(gè)性化治療12低血容量性休克一、概要低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代
5、謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。低血容量性休克二、診斷傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(﹤90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL／(kg·h)、心率>100／min、中心靜
6、脈壓(CVP)<5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)。低血容量性休克15低血容量性休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失(見表2)。成人平均估計(jì)血容量占體重的7％(或70mL／kg)，70kg體重的人約有5L的血液?？筛鶕?jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的一半。低血容量性休克表2失血的分級(以體重70kg為例)16分級失血量(mL)失血量占血容量比例(％)心率(次／分)血壓呼吸
7、頻率(次／分)尿量(mL／h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)<750<15≤100正常14-20>30輕度焦慮Ⅱ750—150015—30>100下降>20—30>20—30中度焦慮Ⅲ>1500—2000>30—40>120下降>30-405-20萎靡Ⅳ>2000>40>140下降>40無尿昏睡低血容量性休克三、治療1、病因治療：推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級)。推薦意見：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級)。推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方
8、法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級)。17低血容量性休克2、液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。18低血容量性休克1）液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)
