等級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備.ppt

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1、如何準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審張榮貴2017年7月8日等級醫(yī)院評審介紹一等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集二等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫三資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議四目錄等級醫(yī)院評審介紹一《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價患者滿意度測評職工滿意度測評書面評價現(xiàn)場評價社會評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價醫(yī)院等級評審四個維度模擬評審持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)提升組織開展演練開展院內(nèi)追蹤訪查完善標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序落實現(xiàn)場作業(yè)規(guī)范制定規(guī)章制度完善質(zhì)量管理體系建立數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)組織評審架構(gòu)評審條款分工建立進(jìn)度追蹤機制教育培

2、訓(xùn)第一階段評審準(zhǔn)備期第二階段標(biāo)準(zhǔn)制定期第三階段流程規(guī)范期第五階段現(xiàn)場模擬期第四階段落實演練期等級醫(yī)院評審自評階段準(zhǔn)備步驟等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集二評審資料的內(nèi)涵醫(yī)院評審資料是綜合評價醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信息的重要載體?？茖W(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資料對醫(yī)院等級評審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。院（評審辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料職能部門資料科室資料醫(yī)務(wù)部護(hù)理部人力資源科研教育財務(wù)科后勤保障業(yè)務(wù)管理質(zhì)量管理行政管理科研管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教學(xué)管理評審資料體系構(gòu)架標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“

3、C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%制度完善步驟護(hù)理制度梳理制度，責(zé)任到人提煉和確定內(nèi)容，具有實用性、可操作性誰是主導(dǎo)，誰是參與，誰負(fù)責(zé)任通俗易懂，便于執(zhí)行制度的制定—執(zhí)行—執(zhí)行的監(jiān)督—補充完善—改進(jìn)修訂是動態(tài)的、開放的循環(huán)過程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立應(yīng)起始于臨床，提煉與確定于管理組織，最終應(yīng)用于臨床。一套合理的制度，如何讓員工有參與醫(yī)

4、院管理、自覺執(zhí)行制度，是制度應(yīng)具有的精神。遵循原則制定、修訂護(hù)理制度修訂分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)流程57項基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范17項護(hù)理常規(guī)340項、修訂崗位說明書200項護(hù)理應(yīng)急預(yù)案37項護(hù)理管理制度46項病房護(hù)理工作制度58項新制定護(hù)士人力資源配置方案護(hù)士班次管理制度?？萍膊∽o(hù)理路徑護(hù)士分層培訓(xùn)制度護(hù)理人員績效考核方案寫你所做的護(hù)理部應(yīng)備的文字資料（目錄）護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量與安全管理改進(jìn)護(hù)理培訓(xùn)資料特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測一護(hù)理管理組織體系1.護(hù)理組織管理目標(biāo)方案2.3年長期規(guī)劃和年度計劃3.護(hù)理人員準(zhǔn)入制度4.護(hù)理人員分級管理崗位職責(zé)5

5、.按照《臨床護(hù)理實踐指南》執(zhí)行護(hù)理操作6.各護(hù)理單元?？谱o(hù)理常規(guī)二護(hù)理人力資源管理1.護(hù)理人員相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求2.護(hù)理人員資質(zhì)管理制度3.護(hù)理人員聘用、薪酬管理、職稱晉升制度4.護(hù)理人員分層方案、分層檔案5.護(hù)理人員儲備與緊急調(diào)配管理三臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1.護(hù)理質(zhì)量實施方案、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案3.責(zé)任制整體護(hù)理的實施方案4.患者風(fēng)險評估和安全防范措施5.危重患者護(hù)理常規(guī)技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案三臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)6.分級護(hù)理制度、心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)材料7.護(hù)理查房、病例討論制度、護(hù)理會診制度8.護(hù)理

6、安全不良事件報告管理制度9.臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理指南10.重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度11.緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與演練四護(hù)理培訓(xùn)管理1.年度護(hù)理人員分層培訓(xùn)計劃2.各層級人員培訓(xùn)資料3.護(hù)理人員考核結(jié)果4.?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)計劃五特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理1.特殊護(hù)理單元管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)2.特殊護(hù)理單元設(shè)備、器械及物品的清潔、消毒、滅菌劑存放規(guī)定3.特殊護(hù)理單元醫(yī)療廢棄物管理制度4.特殊護(hù)理單元職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度護(hù)士長應(yīng)備的資料（目錄）優(yōu)質(zhì)護(hù)理實施記錄責(zé)任制整體護(hù)理實施記錄護(hù)理人員分層使用情況護(hù)理人員績效考核記錄科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況護(hù)士長

7、滿意度調(diào)查結(jié)果科室護(hù)理人員培訓(xùn)記錄科室護(hù)理人員理論、技能考核記錄護(hù)理不良事件分析科室應(yīng)急演練記錄其它護(hù)理查房、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理會診、統(tǒng)計資料;組織或參與的會議、學(xué)習(xí)、參觀交流等活動,要求記錄時間、地點、參加對象及內(nèi)容;集體或個人的各種榮譽獎勵記錄;科室人員名冊、調(diào)整及分工記錄;科室人員文章發(fā)表、課題申報、職稱晉升、社會兼職等情況;十一.其它如何制度落實檢查、處理修訂質(zhì)控評價標(biāo)準(zhǔn)，把制度細(xì)化、量化到各質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中。注重制度、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容與臨床實際是否一致，將質(zhì)控結(jié)果分析利用，應(yīng)用PDCA、RCA、QCC等工具，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。培訓(xùn)增加制度、流程、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)比重。