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1、冠心病標(biāo)準(zhǔn)化治療現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車(chē)威脅人們的健康冠心病家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心腦血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化冠心病分型-1979年WHO無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類(lèi)型可合并存在外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)
2、型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarctio
3、n,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層藥物治療在穩(wěn)定型心絞痛患者中的地位在相對(duì)低危的穩(wěn)定型心
4、絞痛患者中，藥物治療是主要手段，血管重建為輔助治療某些相對(duì)高?；颊?，如糖尿病、ULMCA病變患者、多支血管病變且缺血癥狀嚴(yán)重的患者，仍需積極血管重建治療藥物的作用價(jià)值分為兩類(lèi)：1、改善預(yù)后的藥物長(zhǎng)期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑等改善預(yù)后藥物血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2IIb/IIIa受體ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林
5、抗血小板治療改善預(yù)后的藥物抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：過(guò)敏、嚴(yán)重未控制的高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、局部出血和出血體質(zhì)美國(guó)新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物改善預(yù)后的藥物氯吡格雷通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依賴(lài)的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集CAPRIE研究氯吡格雷組復(fù)合終點(diǎn)較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林
6、頓服300mg，2小時(shí)達(dá)有效血藥濃度，24小時(shí)達(dá)最大血小板抑制頓服600mg，6小時(shí)達(dá)最大血小板抑制常用維持劑量75mg/d?-阻滯劑的作用機(jī)制?降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用?抑制異常、過(guò)度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:?降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)?減慢心率?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動(dòng)閾值?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton?-blockers2004?-受體阻滯劑的分類(lèi)主要
7、分三大類(lèi)-高度心臟選擇性的?1-受體阻滯劑（metoprololatenololbisoprolol）美托洛爾、比索洛爾-非心臟選擇性的?-受體阻滯劑(propranololsotalol)心得安-兼有?-受體阻滯作用的?-受體阻滯劑(carvedilollabetalol)卡維地絡(luò)?-阻滯劑的禁忌癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征II、III度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘(輕中度慢性阻塞肺病高危患者可以使用)Β受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二級(jí)預(yù)防3.穩(wěn)定性心絞痛4.不穩(wěn)定性心絞痛5.心衰中的應(yīng)
8、用ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦等，均為qd。BP低小劑量開(kāi)始，適于所有CHD同時(shí)伴DM或左室功能不全。機(jī)制：通過(guò)抑制ACE或阻斷AgII受體，從而擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量；同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脈內(nèi)血栓形成。HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類(lèi)）必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均為qn?？刂芁DL＜100mg/d
