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1、STEMI溶栓操作規(guī)范天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科曹明英STEMI患者溶栓救治3步驟心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治療策略選擇溶栓藥物治療-溶栓，抗凝，抗血小板JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓治療流程癥狀發(fā)作FMC溶栓治療STEMI確診心電圖即刻肝素化溶栓確認(rèn)PCI效果評價繼續(xù)肝素化＜10min＜30min3~24h呼叫120注：癥狀發(fā)作和心電圖見診斷部分；效果評價見溶栓后處理部分；PCI內(nèi)容見PCI部分。溶栓前準(zhǔn)備□詢問病史及體格檢查，確定患者是否適宜即刻進(jìn)行溶栓治療；□綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比，確定是否進(jìn)行溶栓治療；□發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特
2、征，確定是否進(jìn)行溶栓治療；□分析合并癥，出血風(fēng)險和禁忌癥，確定是否進(jìn)行溶栓治療；□預(yù)期PCI延誤時間，確定是否進(jìn)行溶栓治療；□左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益最大?！跣膬?nèi)科，急診科，檢驗(yàn)科以及心電圖醫(yī)務(wù)人員等，都應(yīng)有相應(yīng)的準(zhǔn)備和配合。急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝選擇非特異性纖溶酶原激活劑，溶栓再通率低，出血并發(fā)癥高，失去救治黃金窗口機(jī)會。誤區(qū)一誤區(qū)二常見誤區(qū)2015中國STEMI診斷和治療指南推薦采用特異性纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，不推薦采用非特異性纖溶酶激活劑早期肝素化有利于閉塞血管的再
3、通!早期肝素化有利于減少梗死血管血栓負(fù)荷！溶栓藥物治療溶栓藥物治療：溶栓治療抗凝治療輔助抗血小板治療按對纖溶酶激活的方式分類非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶（UK）鏈激酶(SK)特異性纖溶酶原激活劑人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)-阿替普酶瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)尿激酶原（普佑克pro-UK）溶栓藥物分類（一）溶栓藥物分類（二）非特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶突變體——尿激酶（UK）——鏈激酶（SK）——組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）——阿替普酶（rt-PA）——替奈普酶（TNK-tPA）——瑞替普酶（r-PA）——尿激酶原（普佑克pro-U
4、K）第一代溶栓藥物第二代溶栓藥物第三代溶栓藥物特異性纖溶酶原激活劑根據(jù)上市的先后和藥物的特點(diǎn)分為三代溶栓藥物機(jī)制1.與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與?-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性非特異性纖溶酶原激活劑-尿激酶尿激酶：1.來源：從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶。2.作用機(jī)理：直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，并也可為進(jìn)入血液循環(huán)中可被纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）所中和；只有大量應(yīng)用尿激酶生成大量纖溶酶使PAI和抗纖溶酶耗竭后才能發(fā)揮溶栓作用。2.優(yōu)點(diǎn)：無抗原性和過敏性，價格便宜；
5、3.缺點(diǎn)：對纖維蛋白酶無選擇性。4.具體用法：150萬單位溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。特異性纖溶酶原激活劑-阿替普酶作用機(jī)理：選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原。優(yōu)點(diǎn)：對全身纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險小，無抗原性，其冠狀動脈開通率優(yōu)于鏈激酶。缺點(diǎn)：其半衰期短（4-5min），需要同時使用肝素（24h-48h）防止再閉塞。用法：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg。半量給藥法：對低體重、有高危出血
6、風(fēng)險的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。兩種用法對比：近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計算的加速給藥法(特別注意肝素的使用不要過量)。特異性纖溶酶原激活劑-瑞替普酶作用機(jī)理：是tPA變異體，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶,從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解及冠脈再通。優(yōu)點(diǎn)：溶栓治療的選擇性高，半衰期延長，使用方便，彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用。缺點(diǎn)：需要聯(lián)合肝素(48h)，以防止再閉塞。穩(wěn)定性稍差，中度消耗纖維蛋白原，出血風(fēng)險稍高用法：10MU溶于5～10ml注射用水，2分鐘以上靜脈推注，30分鐘后重復(fù)上述劑量
7、。特異性纖溶酶原激活劑-替奈普酶作用機(jī)理：是tPA變異體，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶,從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解及冠脈再通。優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)同瑞替普酶患者體重替奈普酶靜脈用量＜60kg30mg60~70kg35mg70~80kg40mg80~90kg45mg≥90kg50mg特異性纖溶酶原激活劑-重組人尿激酶原(普佑克)作用機(jī)理：是尿激酶的前體，其進(jìn)入血液后并無活性，選擇性吸附在血栓表面后被激活，在血栓局部轉(zhuǎn)變?yōu)橛腥芩ɑ钚?/p>
