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1、急性腦梗死溶栓治療指南靜脈溶栓溶栓藥物：尿激酶（UK）我國九五公關(guān)課題：6h內(nèi)相對安全、有效。重組組織型纖溶酶原激活酶（rt-PA）NINDS試驗(yàn)：3小時(shí)內(nèi)rt-PA溶栓組3月內(nèi)完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰機(jī)組，兩組病死率相似。ECASSIII試驗(yàn)：發(fā)病后3—4.5h內(nèi)仍然有效Cochrane系統(tǒng)評價(jià)：6小時(shí)內(nèi)降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，適應(yīng)證年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h且比較重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書禁忌證既往有腦出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)
2、月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。PLT<100X109/L，血糖<2.7mmol/L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠不合作給藥方法Rt-PA：0.9mg/kg（最大劑量為90mg），10%在最初1min內(nèi)靜
3、脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí)。尿激酶：100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200ml，持續(xù)靜脈滴注30min。監(jiān)護(hù)及處理溶栓期間：密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR–測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q1h×16h–神經(jīng)功能評分q30min×1h，其后q1h×23h如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，停用溶栓藥，復(fù)查CT，否則在24復(fù)查CT如收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg，增加血壓監(jiān)測次數(shù)，給予降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論
4、上血管再通率高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。指南推薦對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈予rt-PA溶栓治療。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者如不能使用rt-PA可考慮靜脈予尿激酶（II級推薦，B級證據(jù)）?？蓪ζ渌芩ㄋ幬镞M(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（I級推薦，C級證據(jù)）。指南推薦發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II級推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病2
5、4h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)）。相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)病時(shí)間與溶栓成功率:1.5小時(shí)內(nèi),1/3.5可溶通3.5小時(shí)內(nèi),1/7可溶通4.5小時(shí)內(nèi),1/14可溶通出血風(fēng)險(xiǎn)6%,死亡風(fēng)險(xiǎn)3%
