休克治療指南 Microsoft 文檔.doc

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1、休克：診斷與治療指南2012-04-2822:10:07

2、分類(lèi)：I欠學(xué)知識(shí)廳?號(hào)訂閱休克：診斷與治療指南休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾止，休克將導(dǎo)致進(jìn)行性細(xì)胞損傷、多器官衰竭和死亡典型的臨床體征（例如低血汗?和少尿）-般出現(xiàn)的時(shí)間較晚，Hu不出現(xiàn)典型臨床體征時(shí)也不能排除休克的診斷您應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)的條件下治療休克患者休克是什么?為什么它很重要?休克是山各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結(jié)果，血流灌注不足導(dǎo)致供氧不足，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致纟［［織缺氧和乳酸性酸中毒，如果沒(méi)有立即得到糾正，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性的細(xì)胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。休克是發(fā)病的重

3、要原因，約占重癥監(jiān)護(hù)室收住患者的34%,1敗血癥休克的死亡率是50-60%,心源性休克的死亡率是60-80%o休克的病理生理學(xué)：總運(yùn)氧量和組織的氧合作用紐織氧合度的全身性測(cè)定指標(biāo)為了正確地治療休克，您應(yīng)該理解氣輸送和氧耗的基本原理。-名患者總的組織運(yùn)氧量是心輸出量和動(dòng)脈氧含量的乘積。動(dòng)脈氧含量収決于：動(dòng)脈血氧飽和度血紅蛋白濃度血漿中溶解的氧氣含量。止常情況下，只有20-30%的運(yùn)輸氧量山紐織攝?。ㄑ鯕獾臄z取率）3其余的氧氣冋到靜脈循環(huán)，口J以使用中心靜脈導(dǎo)管測(cè)昴（中心靜脈的氧飽和度）或者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈的氧飽和度（混合靜脈氧飽和度）。?般來(lái)說(shuō)，休克與心輸出昴、動(dòng)脈氧飽和度、或者血

4、紅蛋門(mén)濃度下降繼發(fā)運(yùn)氧量下降有關(guān)。為了滿足對(duì)氧氣的需求，并維持穩(wěn)定的耗氧吊:，組織通過(guò)提高對(duì)運(yùn)輸氧杲的攝取率以適應(yīng)運(yùn)輸氧量下降。但是組織攝収的氧氣不能大于運(yùn)輸氧量的60%o因此如果運(yùn)氧量低于臨界值，纟II織缺氧會(huì)導(dǎo)致混合靜脈氧飽合度（＜65%）,或者中心靜脈氧飽和度（＜70%）下降，甚至無(wú)氧代謝伴隨乳酸濃度升高。分類(lèi)休克的發(fā)生與調(diào)節(jié)心血管功能的四個(gè)主要成分中的?個(gè)及以上發(fā)生變化有關(guān):循環(huán)血量心率、節(jié)律和收縮力動(dòng)脈張力，調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓和組織灌注靜脈容量血管的張力，調(diào)節(jié)回流至心臟的血量和心室的前負(fù)荷。根據(jù)病因，休克可以分為三類(lèi)：1.低血容量性休克低血容最是休克最常見(jiàn)的病因。因?yàn)橄铝幸蛩貙?dǎo)致循環(huán)

5、血量不足：失血（外傷或者胃腸道出血）體液損失（腹瀉或者燒傷）第三間隙液體積聚（腸梗阻或者胰腺炎）。低血容量的患者，靜脈容杲下降導(dǎo)致靜脈冋流、每搏輸出斎減少，最終導(dǎo)致心輸出量和運(yùn)氧量減少。內(nèi)源性?xún)翰璺影房梢允湛s容量血管，增加靜脈冋流，患者可以通過(guò)增加內(nèi)源性?xún)翰璺影返臐舛?，代償高達(dá)25%的循環(huán)血杲減少。代償期患者川能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出杲下降的體征，伴四肢冰冷，皮臍濕冷和瘀斑，心動(dòng)過(guò)速，毛細(xì)?血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。2.心源性休克心源性休克指的是山于心肌泵功能障礙，導(dǎo)致組織灌注不足的狀態(tài)。如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)，通常您可以診斷為心源性休克收縮壓v90mmHg或者平均動(dòng)脈壓（MAP）v65mmHg持

6、續(xù)1小時(shí)以上，補(bǔ)液治療無(wú)效心臟指數(shù)＜2.2l/min/m2舒張末期充盈壓升高（肺動(dòng)脈閉塞壓＞18mmHg），肺水腫。首次評(píng)估時(shí)沒(méi)有肺充血和低血斥的癥狀也不能排除心源性休克的診斷。心源性休克有多種不同的原I大d可以分成四類(lèi)（農(nóng)1表1：心源性休克的原因分類(lèi)原因心肌疾病心肌梗塞或者缺血心肌病心肌炎心律失常室性比室上性失律失常更常見(jiàn)瓣膜疾病急性主動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄乳頭肌或者腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣反流室間隔缺損阻塞肺栓塞張力性氣胸縮窄性心包炎心包填塞心源性休克最常見(jiàn)的原因急性心肌梗塞。5-15%的ST段抬高型心肌梗塞2.5%的非ST段抬高型心肌梗塞。因心源性休克入院的患者，住院死亡率比入院后罹患

7、心源性休克的患者更高（75%vs.56%）,但是急診血管重建術(shù)的療效接近。雖然心源性休克的首次報(bào)告見(jiàn)丁累及左室40%以上的大面積心肌梗塞和更加嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病患者，但是心源性休克也見(jiàn)于非ST抬筒的急性冠脈綜合征。缺血可能引起舒張性心力衰竭伴舒張末期壓力升高和每搏輸出昴降低，但是射血分?jǐn)?shù)正常。因此左室射血分?jǐn)?shù)正常不能排除心力衰竭。1.血管擴(kuò)張性休克血管擴(kuò)張性休克的患者，紐?織不能有效的攝収氧氣，血管調(diào)節(jié)的控制作用喪失導(dǎo)致血管擴(kuò)張異常和血流分和異常,從而導(dǎo)致紐織缺氧。心輸出量通常保持不變或者升高。血管擴(kuò)張性休克的原因包括：嚴(yán)重的敗血癥（約占住院人數(shù)的3%,占重癥監(jiān)護(hù)室人數(shù)的15%）大腦或者

8、脊髄損傷后的神經(jīng)源性休克會(huì)導(dǎo)致血管舒縮的緊張性下降以及心動(dòng)過(guò)緩過(guò)敏性反應(yīng)藥物反應(yīng)腎上腺衰竭與周?chē)苑至鳎╬eripheralshunts）形成有關(guān)的罕見(jiàn)疾病，例如慢性肝衰竭和Paget氏病。休克的臨床評(píng)估休克的臨床表現(xiàn)主要取決于病因，但是有多個(gè)常見(jiàn)的臨床特征，應(yīng)該可以迅速識(shí)別：四肢冰冷，皮膚濕冷，脈搏微弱（低動(dòng)力型）或者溫?zé)?、外周血管舒張、洪脈（高動(dòng)力型）精神狀態(tài)改變少尿低血壓或者體位性血壓下降代謝性酸中毒。少尿（尿量v0.5ml/