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1、休克：診斷與治療指南??2012-04-2822:10:07
2、??分類：?醫(yī)學知識
3、字號?訂閱??休克：診斷與治療指南?休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正，休克將導致進行性細胞損傷、多器官衰竭和死亡典型的臨床體征（例如低血壓和少尿）一般出現(xiàn)的時間較晚，而不出現(xiàn)典型臨床體征時也不能排除休克的診斷您應該在重癥監(jiān)護的條件下治療休克患者?休克是什么？為什么它很重要？休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結果，血流灌注不足導致供氧不足，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導致組織缺氧和乳酸性酸中毒，如果沒有立即得到糾正，會導致進行性的
4、細胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。休克是發(fā)病的重要原因，約占重癥監(jiān)護室收住患者的34%，1敗血癥休克的死亡率是50-60%，心源性休克的死亡率是60-80%。?休克的病理生理學：總運氧量和組織的氧合作用組織氧合度的全身性測定指標為了正確地治療休克，您應該理解氧輸送和氧耗的基本原理。一名患者總的組織運氧量是心輸出量和動脈氧含量的乘積。動脈氧含量取決于：動脈血氧飽和度血紅蛋白濃度血漿中溶解的氧氣含量。正常情況下，只有20-30%的運輸氧量由組織攝取（氧氣的攝取率）。其余的氧氣回到靜脈循環(huán)，可以使用中心靜脈導管測量（中心靜脈的氧飽和度）或者使用肺動脈導管測量肺
5、動脈的氧飽和度（混合靜脈氧飽和度）。一般來說，休克與心輸出量、動脈氧飽和度、或者血紅蛋白濃度下降繼發(fā)運氧量下降有關。為了滿足對氧氣的需求，并維持穩(wěn)定的耗氧量，組織通過提高對運輸氧量的攝取率以適應運輸氧量下降。但是組織攝取的氧氣不能大于運輸氧量的60%。因此如果運氧量低于臨界值，組織缺氧會導致混合靜脈氧飽合度(<65%)，或者中心靜脈氧飽和度(<70%)下降，甚至無氧代謝伴隨乳酸濃度升高。?分類休克的發(fā)生與調節(jié)心血管功能的四個主要成分中的一個及以上發(fā)生變化有關：循環(huán)血量心率、節(jié)律和收縮力動脈張力，調節(jié)動脈血壓和組織灌注靜脈容量血管的張力，調節(jié)回流至心臟的
6、血量和心室的前負荷。根據(jù)病因，休克可以分為三類：?1.低血容量性休克低血容量是休克最常見的病因。因為下列因素導致循環(huán)血量不足：失血（外傷或者胃腸道出血）體液損失（腹瀉或者燒傷）第三間隙液體積聚（腸梗阻或者胰腺炎）。低血容量的患者，靜脈容量下降導致靜脈回流、每搏輸出量減少，最終導致心輸出量和運氧量減少。內(nèi)源性兒茶酚胺可以收縮容量血管，增加靜脈回流，患者可以通過增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度，代償高達25%的循環(huán)血量減少。代償期患者可能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出量下降的體征，伴四肢冰冷，皮膚濕冷和瘀斑，心動過速，毛細血管再充盈時間延長。?2.心源性休克心源性休克指
7、的是由于心肌泵功能障礙，導致組織灌注不足的狀態(tài)。如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)，通常您可以診斷為心源性休克收縮壓<90mmHg或者平均動脈壓(MAP)<65mmHg持續(xù)1小時以上，補液治療無效心臟指數(shù)<2.2l/min/m2?舒張末期充盈壓升高（肺動脈閉塞壓>18mmHg），肺水腫。首次評估時沒有肺充血和低血壓的癥狀也不能排除心源性休克的診斷。心源性休克有多種不同的原因。可以分成四類（表1）。表1：心源性休克的原因分類原因心肌疾病心肌梗塞或者缺血心肌病心肌炎心律失常室性比室上性失律失常更常見瓣膜疾病急性主動脈瓣返流嚴重主動脈狹窄乳頭肌或者腱索斷裂導致二尖瓣反流室間隔
8、缺損阻塞肺栓塞張力性氣胸縮窄性心包炎心包填塞?心源性休克最常見的原因急性心肌梗塞。5-15%的ST段抬高型心肌梗塞??????2.5%的非ST段抬高型心肌梗塞。因心源性休克入院的患者，住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患者更高(75%vs.56%)，但是急診血管重建術的療效接近。雖然心源性休克的首次報告見于累及左室40%以上的大面積心肌梗塞和更加嚴重的冠狀動脈疾病患者，但是心源性休克也見于非ST抬高的急性冠脈綜合征。缺血可能引起舒張性心力衰竭伴舒張末期壓力升高和每搏輸出量降低，但是射血分數(shù)正常。因此左室射血分數(shù)正常不能排除心力衰竭。?3.血管擴張性休克
9、血管擴張性休克的患者，組織不能有效的攝取氧氣，血管調節(jié)的控制作用喪失導致血管擴張異常和血流分布異常，從而導致組織缺氧。心輸出量通常保持不變或者升高。血管擴張性休克的原因包括：嚴重的敗血癥（約占住院人數(shù)的3%，占重癥監(jiān)護室人數(shù)的15%）大腦或者脊髓損傷后的神經(jīng)源性休克會導致血管舒縮的緊張性下降以及心動過緩過敏性反應藥物反應腎上腺衰竭與周圍性分流(peripheralshunts)形成有關的罕見疾病，例如慢性肝衰竭和Paget氏病。休克的臨床評估休克的臨床表現(xiàn)主要取決于病因，但是有多個常見的臨床特征，應該可以迅速識別：四肢冰冷，皮膚濕冷，脈搏微弱（低動力型
10、）或者溫熱、外周血管舒張、洪脈（高動力型）精神狀態(tài)改變少尿低血壓或者體位性血壓下降代謝性酸中毒
