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1、慢性病高危人群干預隨訪記錄表家庭健康檔案編號□□□-□□□□□姓名:住址:聯(lián)系方式:建檔日期:年月日隨訪時間隨訪方式1、門診2、家庭3、電話1、門診2、家庭3、電話1、門診2、家庭3、電話1、門診2、家庭3、電話危險因素隨訪情況血壓（mmHg）東山TangGuangHua網(wǎng)絡資源整理修改僅供參考血糖（mmol/L）體重（Kg）腰圍（cm）是否吸煙1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天行為指導膳食指導1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展身體活動指導1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.
2、未開展戒煙指導1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展限酒指導1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展是否失訪1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)轉(zhuǎn)歸1.危險因素消除2.納入慢病管理1.危險因素消除2.納入慢病管理1.危險因素消除2.納入慢病管理1.危險因素消除2.納入慢病管理下次隨訪日期受訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名危險因素：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/
3、L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm健康指導內(nèi)容：一、膳食指導：重點三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標;二要鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標。二、身體活動指導：結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外。三、限酒指導：對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助建立解救的決心并逐步采取行動。四、戒煙指導：對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力
4、度。慢性病高危人群干預隨訪記錄表家庭健康檔案編號□□□-□□□□□姓名:住址:聯(lián)系方式:建檔日期:年月日隨訪時間隨訪方式1、門診2、家庭3、電話1、門診2、家庭3、電話1、門診2、家庭3、電話1、門診2、家庭3、電話危險因素隨訪情況血壓（mmHg）血糖（mmol/L）體重（Kg）腰圍（cm）是否吸煙1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天行為指導膳食指導1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展身體活動指導1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展戒煙指導1.開展2.未開展1.開展2.未開
5、展1.開展2.未開展1.開展2.未開展限酒指導1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展1.開展2.未開展是否失訪1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)轉(zhuǎn)歸1.危險因素消除2.納入慢病管理1.危險因素消除2.納入慢病管理1.危險因素消除2.納入慢病管理1.危險因素消除2.納入慢病管理下次隨訪日期受訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名危險因素：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm健康
6、指導內(nèi)容：一、膳食指導：重點三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標;二要鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標。二、身體活動指導：結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外。三、限酒指導：對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助建立解救的決心并逐步采取行動。四、戒煙指導：對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。
