住院病歷與出院病歷的排列順序.doc

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1、住院期間的住院病歷排列順序1.體溫單2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單(按日期先后倒排)3.臨時(shí)醫(yī)囑單(按日期先后倒排)4.住院記錄5.首次病程記錄6.病程記錄（順接在首次病程記錄之后、按頁(yè)數(shù)次序順排）7.術(shù)前小結(jié)8.術(shù)前討論記錄9.手術(shù)同意書(shū)10.麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄11麻醉同意書(shū)12.手術(shù)記錄13.麻醉記錄單14.手術(shù)清點(diǎn)記錄15.手術(shù)安全核查記錄16.手術(shù)護(hù)理記錄單17.術(shù)后首次病程記錄（與術(shù)前病程記錄分開(kāi)，另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）18.會(huì)診記錄單(按會(huì)診日期先后順排)19.各種特殊檢查報(bào)告單（如心電圖、超聲、放射性核素檢查等）（按檢查日期先后順排）20.放射性檢查報(bào)告單（包括x線(xiàn)攝

2、片報(bào)告單、x線(xiàn)造影報(bào)告單、CT檢查報(bào)告單、MRI檢查報(bào)告單、介入檢查報(bào)告單等）（按檢查日期先后順排）21.特殊治療記錄單（如血液透析記錄單、放射治療記錄單、物理治療記錄單等）22.病理檢查報(bào)告單(按檢查日期先后順排)23.檢驗(yàn)報(bào)告單24.其他原始治療，如病重(危)通知書(shū)、知情同意書(shū)等。25.有關(guān)護(hù)理記錄26.住院病歷首頁(yè)27.住院證28.前次住院病歷或門(mén)診病歷或急診病歷等29.外院診療資料30.有關(guān)醫(yī)療證明（患者工作單位的介紹信，外院診斷書(shū)，醫(yī)療、行政、司法部門(mén)的醫(yī)療文件副本等）出院后的住院病歷裝訂順序1.病歷首頁(yè)2.出院記錄或死亡記錄3.住院證4.住

3、院記錄5.首次病程記錄6.病程記錄（順接在首次病程記錄之后）7.術(shù)前小結(jié)8.術(shù)前討論記錄9.麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄10.手術(shù)同意書(shū)11.麻醉同意書(shū)12.手術(shù)清點(diǎn)記錄13手術(shù)安全核查記錄14.手術(shù)護(hù)理記錄15.術(shù)后首次病程記錄16.會(huì)診記錄單(按會(huì)診日期先后順排)17.死亡病例討論記錄18.其他原始治療，如病重(危)通知書(shū)、知情同意書(shū)等。19.各種特殊檢查報(bào)告單（如心電圖、超聲、）（按檢查日期先后順排）20.放射性檢查報(bào)告單（包括x線(xiàn)攝片報(bào)告單、x線(xiàn)造影報(bào)告單、CT檢查報(bào)告單、MRI檢查報(bào)告單、）（按檢查日期先后順排）21.特殊治療記錄單（如血液透析記錄單、物

4、理治療記錄單等）22.病理檢查報(bào)告單(按檢查日期先后順排)23.檢驗(yàn)報(bào)告單24.長(zhǎng)期醫(yī)囑單25.臨時(shí)醫(yī)囑單26.體溫單27.有關(guān)醫(yī)療證明（患者工作單位的介紹信，外院診斷書(shū)，醫(yī)療、行政、司法部門(mén)的醫(yī)療文件副本等）28.前次住院病歷或門(mén)診病歷或急診病歷等29.外院診療資料30.隨訪(fǎng)記錄.（凡兩次也上住院病歷，按住院順序先后裝訂）入院記錄姓名職業(yè)性別入院時(shí)間年齡記錄時(shí)間民族發(fā)病季節(jié)婚姻狀況病史陳述者出生地主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作30余年，加重2個(gè)月現(xiàn)病史:患者30余年前嗅聞敵敵畏后出現(xiàn)咳嗽，先后于兒童醫(yī)院、北京中醫(yī)院等醫(yī)院治療，診為“支氣管哮喘”，具體治療過(guò)程不不

5、詳