教你如何正確書寫病例.ppt

《教你如何正確書寫病例.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、診斷步驟與病歷書寫疾病診斷的步驟1.資料的搜集2.分析綜合、得出初步診斷3.驗證或修正診斷臨床思維方法概要現(xiàn)象與本質(zhì)局部與整體共性與個性主要與次要動態(tài)的觀點建立診斷思維的基本原則1、實事求是的原則2、最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象3、診斷疾病時應首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，但亦不能忽略少見病。4、當器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，應首先考慮器質(zhì)性疾病，5、首先考慮可治的疾病6、簡化思維程序的原則完整診斷的內(nèi)容包括：1、病因診斷；2、病理解剖診斷（部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變）；3、病理生理診斷；4、并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機理上與主病有關(guān)的

2、病5、伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時存在的病例一：1.風濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級）2.慢性扁桃體炎（雙側(cè)）例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病4.肺性腦病5.齲齒病歷書寫一、病歷的重要性1、病歷是醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平的反映2、病歷是醫(yī)療、教學、科研極為重要的原始資料3、病歷是健康保健和醫(yī)療保險的依據(jù)。4、病歷也是法律性文件。二、病案書寫的要求和注意事項1、客觀真實反映病情2、格式要規(guī)范3、簡明扼要，重點突出，文字簡潔，標點符號正確4、書寫要全面病案書寫的內(nèi)容及格式入院記錄、入院病歷、門診病歷

3、、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等），轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。入院病歷（大寫占二行）姓名性別年齡職業(yè)（工種）住址婚姻籍貫（省、市、縣民族入院日期記錄日期病史敘述者主訴:----------------------現(xiàn)病史:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4、--------------------------------.過去史:-----------------------------------------------------------個人史:----------------------------------------------------.家族史:---------------------.體格檢查體溫脈搏呼吸血壓一般狀況皮膚、粘膜淋巴結(jié)頭顱眼耳鼻口頸部胸部肺臟視診觸診叩診聽診心臟視診　心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強度），異常的搏動。觸診　心尖搏動，心前區(qū)搏動，細震顫及心包磨

5、擦感。叩診　濁音界聽診右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距前正中線厘米腹部視診觸診叩診聽診肛門外生殖器脊柱與四肢神經(jīng)系統(tǒng)實驗室檢查摘要擬診討論診療計劃初步診斷1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病住院醫(yī)師/實習醫(yī)師簽名