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1、第二節(jié)結核病的治療第二章臨床知識第一講：結核病的治療簡介與化療方案本講內容導航歷史回顧化療的生物學機理化療原則治療方法各種抗結核藥物在試管內對結核菌的延緩生長期短程化療化療方案歷史回顧自1882年柯赫發(fā)現(xiàn)結核菌以來，通過一個世紀的研究，結核病的治療才進入了今天行之有效的化療時代1療養(yǎng)時期約1880—1930年以休息、營養(yǎng)、空氣、陽光為主要手段，臨床治愈率25%2萎陷療法1930—1950年，采用人工氣胸、氣膠膈神經壓榨術、胸廓成形術，治愈率40%3化療時期1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素對治療結核有效，上世紀50年代異煙肼等抗癆藥物相繼問世，特別是70年代利福平的發(fā)現(xiàn)，結核病的治療進入了高效、安全、簡便
2、、經濟化療時期化療的生物學機理殺菌藥和抑菌藥：常規(guī)劑量藥物的血濃度達到試管最小抑菌濃度（MIC）、即最低有效濃度10倍以上時，便發(fā)揮殺菌作用結核菌代謝狀態(tài)對化療效果的影響1.結核病變中存在四種不同代謝狀態(tài)的結核菌：A、B、C、D2.抗結核藥物殺菌作用在菌群繁殖旺盛時最強3.病變中可能存在少數(shù)天然耐藥變異結核菌4.藥物作用于細胞內外的效應全殺菌藥（H、R），不論酸堿度，及細胞內外藥物可達MIC10倍以上半殺菌藥（Z、Ｓ）Z不易進入細胞內，適于細胞外堿性環(huán)境中發(fā)揮對結核菌的作用結核病灶偏堿性，且結核菌主要在細胞外繁殖，故Z早期效果好Ｓ適于酸性環(huán)境，細胞內濃度可達MIC10倍以上，起殺菌作用化療的
3、生物學機理化療原則肺結核病早期，肺泡內有炎性細胞浸潤和滲出肺泡壁充血，病灶內血液供應好，有利于藥物的滲透、分布，同時巨噬細胞活躍，可吞噬大量結核桿菌，利于促進組織的修復和有效地殺滅結核菌，所以應盡可能早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結核病人早期化療原則利用多種抗結核藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌滅菌能力，防止產生耐藥性聯(lián)合適量過量使用抗結核藥物，會增加毒副反應的發(fā)生頻率，用量不足又易誘發(fā)耐藥性的產生，因此在治療過程中，必須根據(jù)病人的年齡、體重、參照抗結核藥物的劑量表，給予適當?shù)闹委熕幜堪凑栈煼桨?，?guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血濃度，以達到殺滅細菌的作用不規(guī)律用藥，時服時斷，導致血濃度高低不一，在低濃度下達不到殺
4、菌和抑菌的作用，反而會誘發(fā)細菌的耐藥性，為此必須教育病人按時規(guī)律地服藥化療原則規(guī)律全程病人應用抗結核藥物后，許多癥狀可在短期內消失，2個月左右大部分敏感菌已被殺滅，但此時部分非敏感菌及細胞內的桿菌可能依然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅敏感菌和細胞內桿菌，達到減少復發(fā)的目的，所以必須教育病人堅持完成全程治療治療方法2頓服，藥物的殺菌作用不在于經常維持一定水平的藥物濃度，而在于短時間較高的高峰血濃度，稱為“頂峰濃度”，頂峰濃度越高，殺菌效果越好3間歇療法：結核菌接觸不同抗結核藥物后其生長受到一定程度抑制，在一定時間內暫停生長繁殖，稱為“延緩生長期”各種抗結核藥濃度及接觸時間不同，其延緩生長作用各
5、異兩階段治療法，強化治療階段是結核菌繁殖代謝旺盛階段，繼續(xù)治療階段必須有足夠的時間殺滅代謝低下或半靜止狀態(tài)下的結核菌，防止復發(fā)1各種抗結核藥物在試管內 對結核菌的延緩生長期藥物接觸時間（H）延緩生長天數(shù)SM98—10RFP62—3INH245—101314TH245—10CS245—10EMB245—10PZA241—7TB24不延緩短程化療對繁殖旺盛的A群菌有強大殺菌作用對繁殖代謝緩慢低下的半休眠菌（B、C）有強大滅菌作用達到痰菌迅速轉陰、無復發(fā)或復發(fā)率很低的目的化療方案初治菌陽（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3首選免費治療2HRZS（E）/4H3R32H
6、RZS（E）/4HR2HRZS（E）/4HRE2HRZ/4HR治療中如痰菌持續(xù)不陰轉，可適當延長療程血行播散性結核病需療程增至12個月為宜復治菌陽（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E32HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33HRZEO/5H3L3O3化療方案初治菌陰（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZ/4HR2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R3化療方案對于年老體衰，兒童，有并發(fā)癥的病人可以選擇其他備選方案，否則選擇各種病人治療方案中的第一條肺外結核（強化治療階段/繼續(xù)
7、治療階段）2HRZS（E）/10HRE3HRZS（E）/9HRE患結核性腦膜炎時其療程可延長至18個月至少12個月化療方案耐藥、耐多藥結核病耐異煙肼者：2REZ/7RE耐異煙肼（H）鏈霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE耐異煙肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐鏈霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）化療方案耐藥、耐多藥結核病耐異煙肼（H）利福平（R）者：3THOEZAK（S
