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1、肺動(dòng)脈栓塞的診治制作XGHRH敬請(qǐng)指正基本概念肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%。EpidemiologyThereisnoaccuratedataforpu
2、lmonaryembolismbecausewehaslimitknowledgeofit.IntheUnitedStates,itisresponsibleforabout2.3newcasesper10,000personsand50,000deathseveryyear.流行病學(xué)Arch.Intern.Med.154:861,1994生存率比較Arch.Intern.Med.154:861,19941.0123RiskFactorsforDVT/PulmonaryEmbolism（Essential）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖
3、維蛋白原血癥V因子基因突變血栓調(diào)節(jié)蛋白纖溶酶原缺乏高半胱氨酸血癥異常纖溶酶原血癥抗心肌堿脂抗體蛋白S缺乏纖溶酶原激活抑制劑過(guò)量Ⅻ因子缺乏前凝血酶20210A突變RiskFactorsforDVT/PulmonaryEmbolism（Second）創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)卒中制動(dòng)高齡惡性腫瘤+化療中心靜脈導(dǎo)管肥胖慢性靜脈機(jī)能不全心力衰竭吸煙長(zhǎng)途旅行妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥克隆病、狼瘡抗凝劑腎病綜合征假體表面粘滯性過(guò)高血小板異常深靜脈血栓形成原因分類血流滯緩小腿肌肉靜脈叢血栓形成髂—股靜脈血栓形成靜脈壁損傷原發(fā)性髂—肌靜脈血栓形成繼發(fā)性髂—股靜脈血栓形
4、成高凝狀態(tài)股青腫肺血栓與深靜脈血栓肺栓塞的大體解剖觀肺栓塞的顯微鏡下觀肺栓塞的病理生理肺血管阻塞，神經(jīng)體液因素或肺動(dòng)脈壓力感受器的作用，引起肺血管阻力增加；肺血管阻塞→肺泡死腔↑→氣體交換↓→肺泡通氣↓→低氧血癥→V/Q單位↓→氣體交換面積↓→二氧化碳↑刺激性受體反射性興奮（過(guò)度換氣）支氣管收縮，氣道阻力增加肺水腫、肺出血、肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低。肺栓塞后右心功能不全的病生肺栓塞↓冠狀動(dòng)脈灌注↑右心室氧需↑右心室壁張力↓右心室排血量↓右心室氧供↓左心室排血量↑肺動(dòng)脈壓力↑右心室后負(fù)荷解剖阻塞神經(jīng)體液作用右心室擴(kuò)張/功能不全右心室
5、缺血室間隔移向左心室低血壓↓體循環(huán)灌注↓左心室前負(fù)荷肺栓塞后肺血流動(dòng)力學(xué)變化前毛細(xì)血管高壓血管床減少支氣管收縮小動(dòng)脈血管收縮側(cè)支血管的形成支氣管-肺動(dòng)脈吻合形成肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流血流改變：血流重分布Westermark征呼吸動(dòng)力學(xué)改變過(guò)度通氣：肺動(dòng)脈高壓順應(yīng)性下降肺不張氣道阻力增加：局限性低碳酸血癥化學(xué)介質(zhì)臨床分型大面積PE(massivePE)：休克和低血壓；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上；除外其他原因所致血壓下降。次大面積PE(submassivePE)亞型超聲心動(dòng)圖示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱右心功能不全表現(xiàn)
6、。非大面積PE(non-massiveFE)：不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)的PE。癥狀PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA體征D-二聚體分析檢驗(yàn)方法病人數(shù)PE發(fā)生率%敏感性特異性ELISA1579349843快速ELISA6352410044傳統(tǒng)乳膠試驗(yàn)364469255血乳膠試驗(yàn)140259763AdaptedfromBounameauxetal,1997肺栓塞胸片檢查PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMAX-RAYFORCHES
7、TAtelectasisandparenchymaldensitiesarequitecommon.TheareasofatelectasisaremorecommoninthelowerlobeasaretheareasofparenchymaldensityMostofthesedensitiesarecausedbypulmonaryhemorrhageandedemaandcanbeconfusedwithinfectiousinfiltratesormalignantmassesPleuraleffusionsarecommona
8、ndmostoftenunilateraldespitethefactthatmostclotsarebilateral.Theseeffusionsareusuallyvisi
