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1、傳染病學(xué)第四章細(xì)菌感染病例一7歲男孩,因急性腹瀉2小時,于2005年7月10日入院,2h前開始急性腹瀉,共10余次,先為黃色水樣,隨即轉(zhuǎn)為米泔水樣,無腹痛及里急后重。查體:血壓70/60mmHg,脈搏120次/分,大便常規(guī):鏡檢(-),懸滴見穿梭運動的弧菌,糞便直接涂片檢查見魚群狀排列的細(xì)菌,最可能的診斷是( ?。┑诹?jié)霍亂安徽醫(yī)專傳染病教研室周衛(wèi)鳳一、概述霍亂弧菌烈性腸道傳染病霍亂腸毒素劇烈瀉吐發(fā)病急、傳播快,屬國際檢疫傳染病我國列為甲類傳染病霍亂論霍亂之亂池莉“揮霍撩亂”歷史2個發(fā)源地印度恒河三角洲古典生物型印尼蘇拉維西島埃而托生物型7次大流行
2、前6次(始1817年)古典生物型第7次(1961年)埃而托生物型二、病原學(xué)性狀形態(tài):G-,糞便直接涂片魚群樣培養(yǎng):堿性蛋白胨水,PH8.4~8.6毒素:霍亂腸毒素(外毒素)抵抗力分類O1群霍亂弧菌古典生物型埃而托生物型(ElTor)不典型O1群非O1群O139血清型(O2~O200血清型)1992年孟加拉國等WHO腹瀉控制中心:傳染源:病人和帶菌者傳播途徑:糞口水型傳播三、流行病學(xué)蒼蠅人群易感性:普遍易感流行特征四、發(fā)病機(jī)制和病理解剖發(fā)病取決兩方面:機(jī)體胃酸分泌程度霍亂弧菌致病力發(fā)病機(jī)制示意圖如下:霍亂弧菌小腸粘膜大量繁殖霍亂腸毒素腸液過度分泌水電解
3、質(zhì)聚集腸腔劇烈水樣瀉(特征性)分泌粘液增多大量粘液失水膽汁分泌減少“米泔水”樣便粘附于堿性環(huán)境發(fā)病機(jī)制霍亂腸毒素AB二個亞單位組成?↓腺苷酸環(huán)化酶活化↓水↑ATP→cAMP↑→隱窩細(xì)胞分泌氯化物↑↘碳酸氫鹽↑絨毛細(xì)胞吸收Na↓↘Cl↓杯狀細(xì)胞分泌粘液微?;魜y腸毒素的作用機(jī)理埃爾托:輕型為主古典型:重型為主臨床特點:*發(fā)病急,傳播快*劇烈瀉吐,米泔樣大便*脫水,肌肉痙攣,循環(huán)衰竭五、臨床表現(xiàn)潛伏期1-3天(數(shù)小時-6天)霍亂病人霍亂病人霍亂病人1.瀉吐期:?先瀉后吐?無痛性劇烈腹瀉瀉♀性狀:含糞汁清水樣米泔樣洗肉水樣♀次數(shù):數(shù)次十余次幾十次無數(shù)次吐♀噴
4、射樣嘔吐♀胃內(nèi)容物水樣米泔樣典型臨床特征:三期2.脫水虛脫期:⑴脫水“洗衣工手”⑵循環(huán)衰竭⑶電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)低鈉腹直肌痙攣“絞腸痧”腓腸肌痙攣“吊腳痧”低鉀低碳酸氫根代酸3.恢復(fù)期或反應(yīng)期“反應(yīng)熱”殘存霍亂腸毒素吸收臨床表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下10~20次20次以上脫水(體重%)5%以下5~10%10%以上神志尚好呆滯或不安煩躁或昏迷皮膚稍干彈性稍差彈性差,干燥彈性消失干皺口唇稍干干燥,發(fā)紺極干,青紫前囟、眼窩稍陷明顯下陷深凹目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常細(xì)速弱速或無血壓正常12~9.3kPa﹤9.3kPa或無尿量稍減少少尿無尿︻干
5、性霍亂︼1、血液檢查:紅細(xì)胞和血紅蛋白增高白細(xì)胞數(shù)﹥10×109/L分類計數(shù)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增多血清鈉、鉀降低,碳酸氫鈉下降2、糞便檢查:3、細(xì)菌培養(yǎng):堿性蛋白胨水4、血清學(xué)檢查:抗菌抗體、抗腸毒素抗體5、分子生物學(xué):PCR六、實驗室檢查急性腎衰急性肺水腫(補液?)低鉀綜合征七、并發(fā)癥八、診斷與鑒別診斷確定診斷:符合以下三項之一者有瀉吐癥狀,糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌生長流行區(qū)人群,有典型癥狀,但糞便培養(yǎng)(-),血清凝集抗體呈4倍或4倍以上增長無癥狀但糞便培養(yǎng)(+),糞檢前后5日曾有腹瀉表現(xiàn),并有密切接觸史疑似診斷:符合以下兩項之一者有典型癥狀,但病原學(xué)
6、未明確流行期間有明顯接觸史,且出現(xiàn)瀉吐癥狀,不能用其他原因解釋對疑似者要報告、隔離、消毒且每日糞培養(yǎng),如3次陰性,且血清學(xué)2次陰性,可排除霍亂診斷鑒別診斷急性菌痢大腸桿菌性腸炎細(xì)菌性食物中毒先吐后瀉病毒性胃腸炎病情輕重、治療及時正確老年人、幼兒、孕婦預(yù)后差死亡原因:休克、尿毒癥、酸中毒九、預(yù)后原則:嚴(yán)格隔離,及時補液輔以抗菌和對癥治療。(一)嚴(yán)格隔離上報疫情,隔離排泄物徹底消毒癥狀消失后,隔日糞便培養(yǎng)1次,連續(xù)3次糞便培養(yǎng)(-)可解除隔離十、治療補液原則:早期、迅速、足量,先鹽后糖,先快后慢,糾酸補鈣,見尿補鉀靜脈補液:?補液種類:常用541液0.9
7、%N.S550ml1.4%碳酸氫鈉300ml10%KCl10ml10%G.S140ml?輸液量及速度:(二)補液關(guān)鍵治療措施?補液量成人輕型3000~4000ml/24h中型4000~8000ml/24h重型8000~12000ml/24h兒童輕型120~150ml/kg中型150~180ml/kg重型200~250ml/kg?口服補液?口服補液鹽(ORS)配方G.S20gNaCI3.5g碳酸氫鈉2.5gKCl1.5g溶于1000ml可飲用水中(三)抗菌及抑制腸粘膜分泌輔助治療常用抗菌藥抗分泌藥:氯丙嗪、黃連素、消炎痛及腎上腺皮質(zhì)激素等(四)對癥治療
8、急性肺水腫:鎮(zhèn)靜、利尿、強心嚴(yán)重低鉀血癥急性腎功能衰竭控制傳染源接觸者檢疫5天切斷傳播途徑“三管一滅”提高人