外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)復旦中山吳肇漢.ppt

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1、概述（續(xù)）無功能細胞外液－對體液平衡作用小結(jié)締組織液腦脊液關節(jié)液消化液消化液－大量丟失，會使體液發(fā)生明顯變化概述（續(xù)）離子成分細胞外液細胞內(nèi)液陽離子Na+K+Mg2+陰離子Cl-HCO3-蛋白質(zhì)HPO42+蛋白質(zhì)血漿滲透壓－290～310mOsm/L鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細胞外高鈉，細胞內(nèi)高鉀）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓－下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)血容量－腎素-醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時－優(yōu)先保持和恢復血容量體液酸堿度（pH）主要的緩沖系統(tǒng)

2、－HCO3-/H2CO3關鍵是兩者的比值－HCO3-:H2CO324mmol/L:1.2mmol/L=20:1=7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用體液代謝失調(diào)水、鈉代謝紊亂－等滲性缺水（isotonicdehydration）低滲性缺水（hypotonicdehydration）高滲性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）其他電解質(zhì)代謝異常－↓或↑鉀鈣鎂磷等滲性缺水急性缺水，混合性缺水外科常見－消化液急性大量丟失（瘺、吐）細胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少－容量不足、休

3、克，代謝性堿中毒血Na+正常等滲性缺水的治療消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水ivgtt平衡液更合理（含Cl-量，mmol/L）－生理鹽水154平衡液103（血漿100?6）監(jiān)測－PBPCVPPAWP低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉>缺水外科常見－長期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)－隨缺水程度加重而顯著神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+降低低滲性缺水的治療病因治療含鹽溶液、膠體液ivgtt補鈉的計算公式實用價值?。ㄑc正常值－血鈉測得值）?體重（kg）?0.6（0.5）兼顧治療－代謝性酸中毒：NaHCO3ivgtt

4、低鉀：尿量>40ml/h之后高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水>失鈉外科常見－食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)－隨缺水程度加重而顯著口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少血Na+升高；尿比重高高滲性缺水的治療病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液ivgtt補液計算公式（ml）實用價值?。ㄑc測得值－血鈉正常值）?體重（kg）?4輸液原則－當天給予1/2，次日再補后階段仍需適量補充Na+及K+水中毒稀釋性低血鈉－抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多急性水中毒的表現(xiàn)－腦細胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低－RBC;Hb;Hct;水中

5、毒的治療停止水分攝入利尿病因治療－疼痛失血抗利尿激素分泌↑休克大手術低鉀血癥（hypokalemia）血K+<3.5mmol/L常見原因－長期攝入不足利尿劑腎衰長期靜脈輸液中不含K+K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)－厭食、腹脹、腸蠕動↓、心傳導阻滯、堿中毒ECG改變低鉀血癥的治療病因治療靜脈補鉀三原則－濃度：（KCl）<3g/1000ml速度：<20mmol/h尿量：>40ml/h之后再開始補鉀伴休克者－予晶、膠體恢復血容量高鉀血癥（hyperkalemia）血K+>5.5mmol/L常見原因－攝入過多腎衰細胞內(nèi)K+移出臨床表

6、現(xiàn)－神志改變心率、心律變化ECG改變心搏驟停高鉀血癥典型ECG改變FromSabistonTextbookofSurgery,17thed高鉀血癥的治療停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)－NaHCO3葡萄糖+胰島素ivgtt（葡萄糖酸鈣+乳酸鈉+葡萄糖+胰島素）ivgtt陽離子交換樹脂；透析抗心律失常－葡萄糖酸鈣低鈣血癥（hypocalcemia）血Ca2+<2mmol/L常見原因－庫血快速輸注急性重癥胰腺炎腎衰竭消化道瘺甲狀旁腺功能↓神經(jīng)肌肉興奮性↑－激動手足抽搐腱反射亢進Chvostec征陽性低鈣血癥的治療糾治原發(fā)病鈣

7、劑（iv）－10％葡萄糖酸鈣5％氯化鈣長期患者－口服鈣片+vitD高鈣血癥（hypercalcemia）血Ca2+>3.0mmol/L常見原因－甲狀旁腺功能亢進（增生、腫瘤）骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)－神經(jīng)肌肉癥狀多發(fā)性病理性骨折高鈣血癥的治療病因治療－甲狀旁腺亢進：手術切除骨轉(zhuǎn)移－低鈣飲食降鈣素鎂缺乏（magnesiumdeficiency）常見原因－吸收障礙綜合征長期消化液喪失長期無鎂TPN急性胰腺炎臨床表現(xiàn)－神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進手足抽搐、Chvotic征診斷－鎂缺乏時，血Mg2+濃度不一定降低“排除法”鎂負荷試驗有診

8、斷價值鎂缺乏的治療常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補充（排除法）MgCl2、ivgtt－正常需要量：0.25mmol/kg.d嚴重缺乏：1mmol/kg.d（25％MgSO41ml=Mg2+1mmol）控制iv速度－太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！鎂過多（magnesiumexcess）Mg2+>3mmol/L常見原因－腎功能不全子