惡性高血壓2 病例分享.ppt

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1、惡性高血壓并發(fā)腎損害病例分享廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科梁星病情簡介李某某，男性，38歲,2012年2月25日入院主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余，血肌酐升高1月余病史：①發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余，最高血壓達(dá)240/170mmHg，間斷服用卡托普利降壓，平素未監(jiān)測(cè)血壓；②2012年1月因頭痛至某三甲醫(yī)院就診，血壓210/123mmHg，輔助檢查提示尿常規(guī)Pro1+，血常規(guī)Hb89g/L，生化TCO219mmol/L，BUN34.3mmol/L，Cr648umol/L，診斷：慢性腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫(yī)生予門診降壓護(hù)腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉(zhuǎn)后未再規(guī)律服藥治療；③

2、2012年2月10日因頭痛、氣促、不能平臥至另一三甲醫(yī)院急診就診，測(cè)BP240/170mmHg，查體：雙肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示心衰肺水腫，雙側(cè)胸腔積液。結(jié)合病史，初步診斷為：急性心功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內(nèi)科，完善相關(guān)檢查：檢查項(xiàng)目結(jié)果血常規(guī)Hb94g/L尿常規(guī)PRO：3+，BLD：+（6個(gè)/ul）急診生化K+：3.83mmol/L，SCr762umol/LBNP＞5000pg/ml肝功TP48.9g/L，ALB30.7g/L,GLB18.2g/L24小時(shí)尿蛋白定量2.5g/24h免疫6項(xiàng)IgA、C4、總CH50定量正常，IgG3.97g/L，IgM

3、0.36g/L，C30.79g/L自免12項(xiàng)、血管三炎、乙肝表面抗原、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體、抗O、RF均陰性其他PTH179.8pg/ml,鈣離子1.77mmol/L,磷離子2.07mmol/L雙腎彩超：右腎約97*47mm，左腎約101*53mm，雙腎大小形態(tài)正常，包膜光滑，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)對(duì)比增強(qiáng)，雙腎集合系統(tǒng)未見明顯異?；芈暋Ｔ\斷：雙腎實(shí)質(zhì)異?；芈暩淖?，請(qǐng)結(jié)合腎功能。雙側(cè)腎上腺彩超：未見異常團(tuán)塊回聲，未見異常血流信號(hào)。診斷：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見占位。雙側(cè)腎動(dòng)脈：左心功能測(cè)量：EF55%，F(xiàn)S29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,

4、E/A彩超提示腎動(dòng)脈主干未見狹窄。心臟彩超＞1。左房、左室增大，左室壁增厚。診斷：1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；2、惡性高血壓。予血液透析、降壓等處理，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后患者于2月19日主動(dòng)要求出院。病情簡介既往史G6PD缺乏癥；否認(rèn)糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。家族史否認(rèn)家族高血壓病史。入院查體BP151/105mmHg，余無特殊。輔助檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果血常規(guī)Hb88g/L尿常規(guī)PRO：1+，BLD：±（4個(gè)/ul）急診生化K+：5.01mmol/L，SCr781umol/LBNP778pg/ml肝功TP52.6g/L，ALB32g/L,GLB20.

5、6g/L24小時(shí)尿蛋白定量0.69g/24h尿液腎功8項(xiàng)提示為非選擇性蛋白尿尿液滲透壓355mOsm/kgH2O胸片胸片提示左側(cè)胸腔積液基本吸收，心功能改善。心影呈主動(dòng)脈型，心胸比率約0.58。雙肺未見異常。泌尿系B超提示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙腎大小無明顯異常。腎臟病理（光鏡）標(biāo)本：送檢物為腎穿刺活檢組織2條，合計(jì)組織長度：2.7cm。石蠟切片檢查：共檢及腎小球：15個(gè)。其中腎小球球性硬化：3個(gè)。腎小球節(jié)段性硬化：0個(gè)。腎小球新月體形成：0個(gè)。5個(gè)腎小球呈缺血性皺縮，1個(gè)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、胞漿腫脹、疏松化。其余腎小球系膜基質(zhì)呈節(jié)段性輕微增多。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)

6、胞未見明顯增生。毛細(xì)血管基底膜呈節(jié)段性空泡變性。腎小球內(nèi)未見明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積。腎小管上皮細(xì)胞呈彌漫性空泡變性及顆粒變性，大片腎小管萎縮（70%）。腎間質(zhì)大片單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤，伴大片纖維化（70%）。腎小動(dòng)脈管壁增厚顯著，動(dòng)脈內(nèi)膜層增生，分層，呈蔥皮樣外觀。病理診斷:腎血栓性微血管病。結(jié)合臨床，符合為惡性高血壓腎損害病理改變。腎臟病理（電鏡）電鏡描述：腎小球：鏡下檢測(cè)到1個(gè)腎小球，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯空泡變性，管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞無明顯增生，部分毛細(xì)血管袢受壓，管腔狹窄。腎小囊壁層無明顯增厚、分層，壁層細(xì)胞空泡變性，無明顯增生?；啄ぃ簝?nèi)疏松層增厚、水腫，

7、厚度約400nm。基底膜缺血萎縮。臟層上皮細(xì)胞：上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性。足突大部分融合及微絨毛變。系膜區(qū)：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。未見電子致密物。腎小管-間質(zhì)：腎小管萎縮。腎間質(zhì)膠原纖維增生伴淋巴、單核細(xì)胞浸潤。腎間質(zhì)血管：毛細(xì)血管管腔內(nèi)見紅細(xì)胞。小動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄。電鏡診斷或印象：結(jié)合臨床，符合高血壓病腎損傷。診斷慢性腎功能衰竭，尿毒癥期高血壓病3級(jí)（很高危組）高血壓性腎病心功能不全G6PD缺乏癥Whatshouldwedo？腎臟替代治療PDHDOR血流動(dòng)力學(xué)影響更小更好地保護(hù)殘余腎功能對(duì)日常生活及工作影響更小Peritonealdialysis

8、compa