Y圍術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南劉愛英.ppt

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1、近十年，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制定了數(shù)十部專家共識和臨床治療指南（2007版）2014年對其中16部進(jìn)行修訂、更新，并新制訂21部，于2014年9月全國麻醉年會出版發(fā)行（共41部，其中2007版1部，2008版2部，余為2014版）2015年中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會（石學(xué)銀、俞衛(wèi)鋒）制訂：促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的麻醉學(xué)管理專家共識CompanyLogo2014版圍手術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南于布為王天龍（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）李立環(huán)吳新民（共同執(zhí)筆人）岳云姜楨（共同執(zhí)筆人）卿恩明熊利澤薛玉良薛張綱CompanyLogoContents臨床應(yīng)用指征和禁忌癥1PAC放置的基本設(shè)備和操作2PAC

2、參數(shù)的正常值及其解釋3PAC并發(fā)癥4基于SvO2的臨床診斷與治療圖解5CompanyLogo肺動脈導(dǎo)管概念肺動脈導(dǎo)管（PAC）是右心導(dǎo)管的一種，經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進(jìn)入肺動脈及其分支。通過PAC可測定心臟各部位的血氧飽和度，計算血氧含量，判斷心腔或大血管間是否存在分流和畸形；還可連續(xù)監(jiān)測肺動脈的壓力（PAP）和心排出量（CO）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右心室舒張末期容積（RVEDV）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2），測定中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）等指標(biāo)，并通過計算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧轉(zhuǎn)運量和氧消耗量等，來評價心、

3、肺功能和病變的嚴(yán)重程度。應(yīng)用電極導(dǎo)管還可進(jìn)行心臟電生理研究、行心內(nèi)臨時起搏、經(jīng)中心靜脈及肺動脈給藥等。因此，PAC是對心臟病和休克患者進(jìn)行診斷和治療、觀察病情和評價療效的較為準(zhǔn)確的方法之一。CompanyLogoPAC導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）的歷史1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。1956年，WernerForssmann（德國）因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Ric

4、hards（美國）獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。CompanyLogoPAC導(dǎo)管結(jié)構(gòu)目前臨床常用的PAC導(dǎo)管有六種，分別為二腔（測定PAP和PAWP）、三腔（在二腔基礎(chǔ)上增加中心靜脈壓-CVP監(jiān)測）、四腔（增加心排出量CO監(jiān)測）、五腔（增加SvO2監(jiān)測）和六腔（兩種類型，其中一種增加連續(xù)心排出量-CCO的監(jiān)測功能；另一種CCO監(jiān)測功能外，還增加了右心室射血分?jǐn)?shù)-RVEF和右心室舒張未期容積指標(biāo)-RVEDV的監(jiān)測功能）。最常用四腔和五腔。我院：六腔。

5、CompanyLogoCompanyLogoPAC導(dǎo)管全長110cm，每10cm有一刻度。標(biāo)準(zhǔn)四腔結(jié)構(gòu)：黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距導(dǎo)管尖端1cm，氣體（空氣或二氧化碳）容量為0.5—1.5ml，充脹后的氣囊直徑約13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)一開關(guān)連接一l.5ml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。五腔：SvO2監(jiān)測CompanyLogo一、臨床應(yīng)用指

6、征和禁忌癥（一）臨床應(yīng)用指征臨床使用PAC需根據(jù)：患者是否存在心肺等嚴(yán)重疾?。皇中g(shù)是否屬于高風(fēng)險或復(fù)雜手術(shù)；術(shù)者是否具有PAC操作條件和能夠準(zhǔn)確解釋PAC數(shù)據(jù)的能力這三方面來加以考慮。CompanyLogo1、患者因素低危：ASAI～I(xiàn)I級，血流動力學(xué)改變輕微，器官功能正常；中危：ASAIII級，血流動力學(xué)較明顯改變，且影響一定的器官功能；高危：ASAIV～V級，血流動力學(xué)明顯改變，嚴(yán)重影響器官功能狀態(tài)，甚至死亡。2、外科手術(shù)風(fēng)險低風(fēng)險：失血量少和血流動力學(xué)變化小，圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率極低；中風(fēng)險：失血量中等和血流動力學(xué)變化較大或存在感染，可導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥，但死亡率并不高

7、；高風(fēng)險：失血量大和顯著血流動力學(xué)改變，圍手術(shù)期易出現(xiàn)高并發(fā)癥和較高死亡率。CompanyLogo3、操作者的熟練程度熟悉：具有熟練的PAC操作、護(hù)理的技術(shù)和完善的設(shè)備及具備處理并發(fā)癥的能力；較熟悉：進(jìn)行過PAC操作、護(hù)理技術(shù)一般和設(shè)備支持較少；不熟悉：極少進(jìn)行過PAC操作、缺乏護(hù)理經(jīng)驗和設(shè)備支持，不能及時判斷和處理并發(fā)癥。鑒于肺動脈導(dǎo)管價格較昂貴、屬有創(chuàng)操作，綜合以上三方面因素，對PAC的適應(yīng)癥可歸納為：強(qiáng)烈推薦、推薦和不推薦（表1）。CompanyLogoCompanyLogo肺動脈壓（