肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南

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1、肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南1970年，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）首次引入臨床，隨后在70年代晚期，PAC監(jiān)測(cè)迅速推廣，并被廣泛用于臨床實(shí)踐。截至1996年，估計(jì)每年全世界使用的導(dǎo)管數(shù)量為200萬(wàn)根。PAC也具有許多不良反應(yīng)，導(dǎo)管置入會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈損傷，氣胸和心律失常，另外也具有潛在致命性肺動(dòng)脈出血，血栓性栓塞，敗血癥以及心內(nèi)膜損害的危險(xiǎn)。減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，需要對(duì)初學(xué)者進(jìn)行技術(shù)監(jiān)督、理論考核以及獨(dú)立進(jìn)行PAC操作和使用的認(rèn)證，對(duì)于已經(jīng)通過(guò)PAC操作認(rèn)證的麻醉醫(yī)生，每年需一定數(shù)量PAC操作，以減少技術(shù)生疏所帶來(lái)的不良后果。一、肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用適應(yīng)癥（一）術(shù)

2、前PAC檢查術(shù)前PAC的應(yīng)用，有助于判斷是否需要取消手術(shù)，或者提出手術(shù)的改良方案以及改變血流動(dòng)力學(xué)的管理方法，多數(shù)調(diào)查研究認(rèn)為，術(shù)前PAC檢查所獲得的數(shù)據(jù)，會(huì)由此降低外科手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率。另外，部分對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)前PAC監(jiān)測(cè)比術(shù)后早期監(jiān)測(cè)，患者的死亡率較低，同樣在血管外科的應(yīng)用表明，術(shù)前應(yīng)用可降低周圍血管外科病人的術(shù)中并發(fā)癥和移植血管血栓形成，但這些試驗(yàn)均未能排除混淆因素的影響。相反，擇期血管外科手術(shù)前常規(guī)PAC檢查，并未顯示出能夠顯著降低死亡率或并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，但樣本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其結(jié)果的有效性?？傊?，仍然缺乏高質(zhì)量的

3、證據(jù)，以推斷出常規(guī)、甚至擇期術(shù)前PAC檢查能夠改善病人的轉(zhuǎn)歸。（一）圍術(shù)期PAC應(yīng)用1．PAC用于目標(biāo)導(dǎo)向治療（Goal-directedtherapy）目標(biāo)為導(dǎo)向治療，即使用能夠進(jìn)行心輸出量(CO)監(jiān)測(cè)的PAC，使氧供（DO2=CO′CaCO2′10）達(dá)到超常值，以改善危重病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。部分對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，PAC應(yīng)用的目標(biāo)導(dǎo)向治療可縮短ICU的駐留時(shí)間、降低并發(fā)癥和死亡率；而另外一些研究?jī)H表明目標(biāo)導(dǎo)向治療能夠縮短住院天數(shù)，降低病人出院時(shí)的器官功能障礙的發(fā)生等益處。這些研究結(jié)果的差異可能與病例的選擇偏差有關(guān)，要得出肯定的結(jié)論仍許繼續(xù)研究，以證實(shí)

4、目標(biāo)導(dǎo)向治療的益處。PAC所帶來(lái)的益處，不論P(yáng)AC插管本身，或是對(duì)PAC監(jiān)測(cè)相關(guān)參數(shù)的正確解釋能夠改善病人的預(yù)后；除非把PAC作為一項(xiàng)具體議定書方案的構(gòu)成用于病人的治療，才能發(fā)揮PAC的真正益處。2．PAC用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）PAC在心臟外科手術(shù)的應(yīng)用PAC常用于心臟外科手術(shù)病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，特別是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG），PA監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及聯(lián)合連續(xù)混合靜脈血氧飽和度（SvO2）監(jiān)測(cè)，還可以對(duì)全身的氧供需平衡狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)全身氧合狀態(tài)失衡時(shí)，提醒麻醉醫(yī)生進(jìn)行積極處理，防止由于全身失氧合所引起的并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于一些心功能較差的

5、心臟外科病人，放置PAC，對(duì)于判斷患者的全身血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、指導(dǎo)藥物治療可發(fā)揮重要作用。這類心臟外科手術(shù)病人包括：左室收縮功能受損的病人（EF<0.3）；右室收縮功能受損的病人；左室舒張功能受損的病人；急性室間隔缺損的病人和有左室輔助裝置的病人。雖然如此，截至目前所進(jìn)行的對(duì)照或非對(duì)照的臨床試驗(yàn)，均未提示放置PAC具有改善病人預(yù)后、降低死亡率等方面的優(yōu)勢(shì)。臨床選擇應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合病人的具體情況，使病人的臨床獲益最大化。（1）PAC在外周血管外科的應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，如果術(shù)前放置PAC，外周血管外科病人術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、低血壓和心律失常的發(fā)生率

6、降低，而且術(shù)后總并發(fā)癥率，如腎臟衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、移植血管血栓形成以及死亡均較低，特別是未放置PAC的對(duì)照組病人，術(shù)后移植血管血栓形成的發(fā)生率較高，這可能與低的心輸出量（CO）有關(guān)。但在外周血管外科病人放置PAC并未顯著降低術(shù)后總的并發(fā)癥及死亡率。（2）PAC在腹主動(dòng)脈重建手術(shù)中的應(yīng)用以前所進(jìn)行的對(duì)照研究，提示以PAC監(jiān)測(cè)為核心的積極體液管理議定書，能夠降低死亡率、圍術(shù)期低血壓以及腎衰的發(fā)生。但近期進(jìn)行的研究表明，PAC并未顯示出這方面的益處。PAC監(jiān)測(cè)并不優(yōu)于中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)。（3）PAC在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用雖然非對(duì)照的臨床試驗(yàn)提

7、示其可降低顱腦外傷病人的死亡率，但缺乏對(duì)照以及PAC只是多重干預(yù)的其中之一，限制了其臨床應(yīng)用價(jià)值。（1）PAC在創(chuàng)傷外科的應(yīng)用一項(xiàng)回顧性PAC監(jiān)測(cè)研究，用于重度燒傷病人，基于高動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)為導(dǎo)向的管理策略，能夠降低此類病人的死亡率。另外一項(xiàng)PAC在重度創(chuàng)傷病人應(yīng)用的觀察性研究，也顯示出可降低器官功能障礙的發(fā)生率。但回顧性偏倚以及對(duì)混淆參數(shù)調(diào)整的缺乏，影響了該研究結(jié)果的推廣。對(duì)多重創(chuàng)傷病人，基于PAC監(jiān)測(cè)的目標(biāo)導(dǎo)向治療方案，可以降低器官衰竭的發(fā)生率，但研究的設(shè)計(jì)限制也制約了其應(yīng)用價(jià)值。3．PAC在高危、重癥手術(shù)病人麻醉中的應(yīng)用對(duì)術(shù)前高危（合并至少一個(gè)以

8、上臟器功能衰竭）并且進(jìn)行中至大型手術(shù)病人，手術(shù)前放置PAC在準(zhǔn)確判斷病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、指導(dǎo)輸液輸血以及血管活性藥物使用、