常見急危重癥的快速識別與處理(201504020).ppt

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1、前言提高對急危重癥的識別與應急救治水平是我們的神圣職責，時代的要求、醫(yī)患的共同需要。從疾病角度何以威脅生命？何為死亡？何以救治？何以威脅生命？------腦干的病變------心血管病變------呼吸系統(tǒng)病變------休克等等何為死亡？-----腦死亡-----心臟永久停跳如何救治？-------早識別，早處理危急重癥的含義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。何為危急重癥危：危及生命；危及臟器功能。分可逆轉(zhuǎn)或不可逆轉(zhuǎn)。分現(xiàn)實危險和潛在危險。分病人能否感受到或

2、醫(yī)生能否認識到的危險。急：真急，還是假急？真急者有無危險？重：不危不急；危急；危而不急急不一定危，但急里隱藏著危。主觀感覺；客觀表現(xiàn)危不一定表現(xiàn)為急，但危一定要急。病人感受不到危險正在來臨或時刻發(fā)生（醫(yī)學常識）；醫(yī)生可能視而不見（經(jīng)驗、責任心）男性，25歲，突發(fā)左下腹持續(xù)劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難。診斷：左輸尿管結(jié)石——急而不危舉例1（風險不大）：舉例2（風險巨大）：男性，肥胖，35歲，一周前突發(fā)左胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時已緩解。門診醫(yī)生開具心電圖及胸部X線檢查，在檢查過程中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐——危而不急（醫(yī)生視而不見）檢查完畢

3、，患者走出檢查室，突然暈倒在地——既危且急ECG：AMI（ACS）舉例3（風險大）：女性，27歲，因右側(cè)腹痛2小時，停經(jīng)50+天，急診就診。急診醫(yī)生開具血常規(guī)，尿常規(guī)及尿HCG，腹部超聲等檢查，在解小便化驗時，患者突然暈倒——診斷？怎么處理？舉例4（風險巨大）：男性，57歲，因頭痛，左側(cè)肢體無力2小時就診。在做頭部CT時突發(fā)呼之不應，怎么辦？——既危且急加拿大急診類選分級是目前公認的急危重癥分級標準，為全世界大多數(shù)急診醫(yī)師認可和實施。Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級（emergency）——現(xiàn)實危重癥Ⅲ級（urgent）——潛在危重癥Ⅳ級（semiurg

4、ent）——風險危重癥Ⅴ級（nonurgent）——急而不危重癥Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡病人面臨死亡馬上來臨的危險或呼吸心跳已經(jīng)停止，醫(yī)生必須立即接診病人，并采取強力措施搶救病人的生命。Ⅰ級最典型的表現(xiàn)為：無反應生命體征消失或不穩(wěn)定Ⅱ級（emergency）——現(xiàn)實危重癥病人生命體征不平穩(wěn)，有現(xiàn)實的生命危險，醫(yī)生必須在15分鐘以內(nèi)接診病人。若不立即處理，可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)生命危險。Ⅲ級（urgent）——潛在危重癥病人有潛在生命危險，但是生命體征平穩(wěn)。醫(yī)生可在半小時內(nèi)接診。若未及時干預，發(fā)現(xiàn)風險和去除疾病因素，原有癥狀可能加重或出現(xiàn)新的危及生命的情況

5、。Ⅳ級（semiurgent）——風險危重癥病人的情況與年齡相關，有潛在惡化的可能，癥狀在1-2小時后處理可得到改善。醫(yī)生診治病人的時間在1小時之內(nèi)。年齡是病情危重的獨立因素。多種疾病合并存在風險易被忽視。類選者通常需要發(fā)揮自己的經(jīng)驗和本能感覺病人的嚴重程度，來識別那些看起來沒有或并沒有訴說自己很不舒服的潛在危重癥患者。對病人的類選，盡量不要降低其類選級別，即在兩個級別之間難以界定的時候，盡量類選為比較嚴重的那一個級別。主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識障礙、行為異常、呼吸困難、疼痛、便血、高熱。客觀體征：生命體征、意識狀態(tài)、皮膚、眼、肺、心臟、腹部、四肢、SpO2。實驗

6、室極端值：血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣、心肌損傷標志物、BNP、PCT、BS、甲狀腺功能。影像學資料：頭顱、胸部、腹部CT或MRI彩超：心臟、腹部、盆腔心電圖、X線、內(nèi)鏡、DSA心電監(jiān)護快速識別的方法：直覺、經(jīng)驗、癥狀、體征、監(jiān)護、床旁檢查T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）生命體征的測量VitalsignsAdditionalinformation體溫體溫計或熱掃描儀發(fā)熱的模式退熱的效果脈搏節(jié)律，左右橈動脈的強弱外周動脈脈搏的差異（休克、動脈瘤），脈搏短絀，心律失常等呼吸節(jié)律，深度，力度/對稱性通氣能力氧合指數(shù)測量

7、SPO2血壓手動或自動；收縮壓，休克中心靜脈表現(xiàn)/外周脈搏雙側(cè)手臂同時比較(夾層A瘤)休克指數(shù)，平均壓等生命體征的測量瞳孔大小對光反應解釋雙側(cè)縮?。?-3mm）靈敏/遲鈍早期中央疝中等（3-5mm）遲鈍/沒有反應中央疝進展期單側(cè)散大（5-6mm）遲鈍/固定神經(jīng)壓迫（顳葉溝回疝）雙側(cè)散大遲鈍/固定晚期腦疝生命體征的測量基于癥狀的方法：關注病史的獲取和健康評估；?？谱o師通常使用參考分診原則會更容易從病人主訴開始套入診斷中排除潛在危險的診斷更適合目前的做法更高的知識要求準確識別的方法：急診及重癥相關評分：格拉斯昏迷評分（GCS），E