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《新生兒高膽紅素血癥查房記錄.doc》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、時(shí)間2016年4月9日地點(diǎn)新生兒科辦公室主持人職稱副主任護(hù)師主講人職稱護(hù)士?jī)?nèi)容新生兒高膽紅素血癥查房記錄參加人新生兒高膽紅素血癥查房記錄查房目的:新生兒高膽紅素血癥是新生兒科的常見(jiàn)病,如不及時(shí)醫(yī)療干預(yù)將帶來(lái)嚴(yán)重后果,通過(guò)這次查房使1年以內(nèi)護(hù)士掌握新生兒高膽紅素血癥的概念,臨床表現(xiàn);1年以上護(hù)士了解新生兒高膽紅素血癥發(fā)病病因,掌握新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理措施,高膽紅素血癥患兒觀察重點(diǎn)。從而提高新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理質(zhì)量。首次病程記錄患兒路敏之子,男,11天,因‘皮膚黃染4天’于2016-04-05入院。病例特點(diǎn)一、患兒,男,11天,住院號(hào):249145,G2
2、P2孕40周,于2016-03-26平產(chǎn)于七十三醫(yī)院,出生時(shí)情況不詳,臍帶、羊水、胎盤(pán)情況不詳,Apgar評(píng)分不詳,出生時(shí)體重3400kg,4天前患兒出現(xiàn)皮膚黃染,逐漸加深,現(xiàn)為進(jìn)一步診治就診于我科,經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)20mg/dl,遂以新生兒高膽紅素血癥收入院治療,生后患兒母乳喂養(yǎng),進(jìn)乳及睡眠良好,大小便正常,父母均為o型血。二、查體:體溫:36.7℃,脈搏:118次/分,呼吸;45次/分。一般狀態(tài)可,對(duì)外界刺激反應(yīng)好,手足皮溫正常,全身皮膚粘膜中度黃染。頭顱常型,分布均勻,前囟平,無(wú)搏動(dòng)感,鞏膜輕度黃染,雙側(cè)瞳孔等大同圓,律齊,無(wú)雜音,腹軟,臍帶已脫落,臍部
3、無(wú)紅腫及滲出,腸鳴音正常,四肢張力正常。新生兒反射存在。三、輔助檢查:末梢血糖7.1mmol/L;經(jīng)皮測(cè)黃疸值20mg/dl。四、診遼計(jì)劃:1檢查計(jì)劃;血常規(guī),肝功,腎功,血離子,血糖,胸腹片等相關(guān)檢查。2治療計(jì)劃;心電血氧飽和度監(jiān)測(cè),保持呼吸道通暢,建立靜脈通道,靜脈輸入抗生素,維生素k1,止血敏防止出血,補(bǔ)液支持等治療;密切觀察患兒病情變化,及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。五、護(hù)理診斷,相關(guān)因素,預(yù)期目標(biāo),護(hù)理措施:(一)護(hù)理診斷:清理呼吸道無(wú)效與呼吸急促患兒咳嗽反射功能不良及無(wú)力排痰有關(guān).預(yù)期目標(biāo):保持呼吸道通暢,使患兒不發(fā)生窒息。護(hù)理措施:1.評(píng)估患兒呼吸道情況及
4、生命體征2.遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察藥物療效3.嚴(yán)密觀察病情,按時(shí)巡視病房,定時(shí)翻身扣背,頭偏向一側(cè),利于分泌物排出(二護(hù)理診斷:氣體交換受損與肺部高膽紅素血癥有關(guān).預(yù)期目標(biāo):護(hù)士密切觀察患兒呼吸情況,發(fā)生異常立即通知醫(yī)生處理.護(hù)理措施:1.評(píng)估患兒的呼吸狀況2..遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度,每小時(shí)記錄一次,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生(三)護(hù)理診斷:心輸出量減少與疾病本身有關(guān)預(yù)期目標(biāo):護(hù)士密切觀察患兒心率、精神反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理.護(hù)理措施:1.評(píng)估患兒的心率情況2..密切觀察心電監(jiān)護(hù),如有心率異常立即通知醫(yī)生3.使用注射泵,嚴(yán)
5、格控制液速,以免加重心臟負(fù)擔(dān)4.保持患兒安靜,各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(四)護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與患兒吸吮困難攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患兒每日獲得足夠的能量.護(hù)理措施:1.評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及吸吮能力2.患兒病情嚴(yán)重,延遲開(kāi)奶3.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液1.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼或高靜脈營(yíng)養(yǎng)五)護(hù)理診斷:潛在并發(fā)癥有高膽紅素血癥的危險(xiǎn).預(yù)期目標(biāo):讓患兒膽紅數(shù)值盡可能將至正常.護(hù)理措施:1.每日晨用0.9%鹽水做口護(hù),碘伏給予臍護(hù),保持臍部干燥無(wú)分泌物。2尿布隨臟隨換,并把臀部擦拭干凈,護(hù)臀膏給予臀護(hù)。3.每日空氣消毒2次,并按時(shí)通風(fēng),每次不
6、少于15分.4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2.護(hù)理人員在操作前后及喂奶前后及時(shí)洗手3.遵醫(yī)囑給予靜脈抗生素4.保溫箱每日用消毒液擦拭8.每4小時(shí)測(cè)量患兒體溫一次,并準(zhǔn)確記錄,發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生并處理七、效果評(píng)價(jià):制定的護(hù)理措施認(rèn)真落實(shí),護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo),患兒高膽紅素血癥逐漸減少,每日2-3次,為黃色軟便,脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以糾正,臀部皮膚完整,未發(fā)生破潰,生命體征平穩(wěn),吃奶好,無(wú)嘔吐及腹脹。無(wú)其他護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。八、出院指導(dǎo):1)宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。2)注意食物的新鮮及用具的消毒,家長(zhǎng)注意手衛(wèi)生。3)注意保暖,防止受涼。4)出院后發(fā)現(xiàn)患兒有不適應(yīng)及時(shí)就診
7、。九、護(hù)士長(zhǎng)小結(jié):制定的護(hù)理措施認(rèn)真落實(shí),護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo),經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理,患兒目前病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),精神反應(yīng)好,肌張力好,無(wú)驚厥嘔吐,無(wú)抽搐尖叫,體溫、大小便正常,皮膚完整,未發(fā)生破潰,無(wú)其它護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。十、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié):新生兒高膽紅素血癥是新生兒期的常見(jiàn)病,這次選的病例較好,適用性強(qiáng),查房準(zhǔn)備充分,對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握較好,達(dá)到了學(xué)習(xí)的目的,希望年輕護(hù)士能學(xué)以用,切實(shí)提高高膽紅素血癥患兒的護(hù)理質(zhì)量.