間皮瘤外科切除未能使患者生存獲益.doc

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1、間皮瘤外科切除未能使患者生存獲益間皮瘤是一種致命性腫瘤，通常起源于胸膜且和石棉暴露相關(guān)。全球以英國和澳大利亞的惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率最高，然而發(fā)展中國家石棉的不規(guī)范使用可能導(dǎo)致該病在全球范圍內(nèi)流行。自從Wagner和他的同事描述了一系列該病患者后的50年間很多治愈性治療的研究均以失敗而告終。隨機(jī)對照試驗表明唯有抗葉酸藥物改善患者生存。在很多醫(yī)學(xué)中心通過使用一系列技術(shù)開展根治性外科切除惡性胸膜間皮瘤，且仍在繼續(xù)中。胸膜外全肺切除（EPP）切除全肺及胸膜，患側(cè)膈肌，心包和壁層胸膜。該侵入性操作術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高。擴(kuò)大的胸膜切除術(shù)切除相同的結(jié)構(gòu)但保留肺組織，然而

2、壁層胸膜切除僅僅通過切除壁層胸膜去除腫瘤。由于在這類患者中很難開展隨機(jī)對照試驗所以國際上對惡性胸膜間皮瘤外科治療存在爭議。支持者認(rèn)為剝奪患者接受外科手術(shù)的資格是不仁道的，而反對者則認(rèn)為患者不應(yīng)該接受獲益證據(jù)不明的高風(fēng)險手術(shù)。最近完成的兩項外科手術(shù)治療惡性胸膜間皮瘤的里程碑性試驗具有很大意義。來自澳大利亞的YCGaryLee教授對其進(jìn)行了評論，文章發(fā)表在近期的Lancet雜志上。RobertRintoul及其同事報道的MesoVATS試驗，比較電視輔助胸腔鏡部分胸膜切除術(shù)（VAT-PP）和間皮瘤常用的姑息性治療滑石粉胸膜固定術(shù)。懷疑為惡性胸膜間皮瘤的患者（n=196

3、）隨機(jī)分配，僅對最終證實為該病的患者（n=175）進(jìn)行分析。VAT-PP在主要研究終點12個月（52%vs57%）和6個月（78%vs80%）與滑石粉胸膜固定術(shù)相比均無生存獲益。VAT-PP與患者住院時間明顯延長相關(guān)（7天vs3天），同時VAT-PP組患者術(shù)后2天后的漏氣發(fā)生率較滑石粉胸膜固定組多。VAT-PP組呼吸、心臟和其他外科并發(fā)癥的發(fā)生率較滑石粉胸膜固定組高。第二個數(shù)據(jù)結(jié)果存在爭議，VAT-PP組沒有可信的姑息治療獲益。使用三個中的兩個生活質(zhì)量表(EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancerQLQ-

4、C30andQLQ-LC13)評估發(fā)現(xiàn)沒有差異。第三個EuroQolEQ-5D表明VAT-PP組在研究的四個時間點中的兩個存在獲益。然而，患者接受來回步行試驗的亞組分析表明滑石粉胸膜固定組的表現(xiàn)更好。該試驗設(shè)計排除了VAT-PP治療惡性胸腔積液的姑息性治療價值的意義評估。只有放射學(xué)表明存在或不存在積液時予以記錄，缺乏呼吸短促或后續(xù)胸腔引流的數(shù)據(jù)。MesoVATS試驗提供了重要的證據(jù)阻止常規(guī)安排手術(shù)治療的惡性胸膜間皮瘤接受手術(shù)治療。該研究和已發(fā)表的MARS(間皮瘤和根治性手術(shù))試驗一起解讀時可以提供很深的見解。MARS試驗中50例惡性胸膜間皮瘤患者隨機(jī)分配為EPP組

5、和非外科手術(shù)組。調(diào)整年齡、性別、組織學(xué)分型和分期后EPP與患者更差預(yù)后相關(guān)，EPP組較非手術(shù)組中位生存時間縮短5個月。無論最常用的EPP還是最新的VAT-PP侵入性外科切除多未能給惡性胸膜間皮瘤患者帶來生存獲益。手術(shù)過程越具侵襲性，產(chǎn)生并發(fā)癥更多，對臨床的預(yù)后更不利。間皮瘤外科切除未能使患者生存獲益間皮瘤外科切除未能使患者生存獲益為何外科手術(shù)不起作用？惡性胸膜間皮瘤的生物學(xué)行為與其他可從外科手術(shù)中獲益的實性腫瘤不同。該腫瘤通常由多個病灶組成可以通過組織學(xué)進(jìn)行區(qū)分（如上皮樣vs肉瘤樣），且喜歡沿胸膜播散，侵犯深層組織，完全外科切除是不可能的。在尸檢人群，通常在其他漿

6、膜腔和遠(yuǎn)處器官檢測到腫瘤，微小的病灶可能是疾病的早期表現(xiàn)。該疾病特點可能可以解釋為何局部外科清除腫瘤并不影響患者的生存，為何遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是EPP治療失敗的主要原因。即使外科手術(shù)的支持者也認(rèn)為不能治愈。設(shè)計MesoVATS試驗希望VAT-PP通過減瘤手術(shù)提供生存獲益和緩解癥狀。然而，沒有證據(jù)顯示減瘤手術(shù)對惡性胸膜間皮瘤有效。缺乏有效的化療藥物作為減瘤手術(shù)的后續(xù)和補(bǔ)充治療或許可以解釋為何外科手術(shù)缺乏臨床獲益。重要的是在許多腫瘤中外科手術(shù)切除不能改善預(yù)后（如淋巴瘤）。侵入性胸部外科手術(shù)用于很多疾病直到有新的治療進(jìn)展（如胸廓成形加膈神經(jīng)切除治結(jié)核）或臨床試驗數(shù)據(jù)證實其缺乏臨床

7、獲益。鑒于此，對于患不治之癥的患者（如惡性胸膜間皮瘤）臨床醫(yī)生應(yīng)以給予無害的治療建議為原則。面對無有效治療方案的終末期疾病，患者和臨床醫(yī)生通常會選擇未經(jīng)證實的治療方法，因為他們認(rèn)為不會損傷什么。然而，惡性胸膜間皮瘤外科手術(shù)的發(fā)展經(jīng)驗表明并非如此。許多患惡性胸膜間皮瘤的患者接受了各種形式的侵入性外科手術(shù)，存在選擇性偏倚。祝賀MesoVATS試驗的研究者，由于他們的努力提供了外科手術(shù)切除治療惡性胸膜間皮瘤缺乏生存獲益的證據(jù)。希望他們的發(fā)現(xiàn)可以使患者避免接受不必要的外科手術(shù)。未來外科切除惡性胸膜間皮瘤應(yīng)作為試驗且需要嚴(yán)格的、高質(zhì)量的臨床試驗。