心臟的電-機械活動與心臟再同步化治療

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1、·298·中國心臟起搏與心電生理雜志2010年第24卷第4期心臟的電-機械活動與心臟再同步化治療王金龍王冬梅[摘要】心臟再同步化治療(CRT)心力衰竭是通過改變心室激動順序?qū)崿F(xiàn)心室收縮再同步化的。心室收縮的同步性與心臟的電一機械活動密切相關(guān)，心力衰竭患者能否從CRT中獲益主要取決于左室的刺激部位、刺激強度大小及靶血管的解剖等因素。[關(guān)鍵詞]心血管病學；電一機械活動；綜述；心臟再同步化治療DOI：10．3969／j．issn．1007—2659．2010．04．004中圖分類號R318．11文獻標識碼A文章編號1007

2、—2659(2010)04—0298—03心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，得心肌組織在形態(tài)學上有一定程度變化，包括心肌細胞變CRT)心力衰竭(簡稱心衰)最直接、最主要的機制是改善心性、壞死、肥大、纖維化及瘢痕形成等。這些解剖上的異常是室間、心室內(nèi)的收縮同步性，這已被超聲心動圖參數(shù)所證實，造成電傳導異常的基礎(chǔ)，可導致不同層次的電一機械活動的而實現(xiàn)心室收縮的同步性與心室的電活動密切相關(guān)，如何才失同步化，如心房問、房室間、雙心室間及心室內(nèi)的電．機械能使電活動轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覚C械收

3、縮同步性是CRT治療心衰成活動異常，最終引起左心功能的減退。Rosengvist等通過功的關(guān)鍵之一。筆者就此作一簡述。實驗研究表明，室問、室內(nèi)傳導正常對血流動力學的影響比房室順序更為重要，因此心室激動順序?qū)π墓δ苡兄匾囊?心臟的電一機械活動義。心臟為了實現(xiàn)正常的泵血功能，必須保持房室同步及心2心外膜刺激部位對CRT的影響室同步。它依賴于心肌組織的正常興奮性、自律性、傳導性和收縮性。心臟的特殊傳導系統(tǒng)是由不同類型的特殊分化目前理論上實現(xiàn)左室永久性起搏有三種方式：其一為外的心肌細胞所組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)，H

4、is束，左、科手術(shù)開胸途徑，即開胸后將起搏電極導線縫于左室心外膜右束支和末梢的浦肯野氏纖維網(wǎng)，其興奮性在心臟各部分傳進行永久性起搏；另一種方式為經(jīng)房間隔穿刺將起搏電極導導速度是不相同的。在房室交界區(qū)細胞的傳導性很低，形成線送到左室心內(nèi)膜起搏；第三種方式是最常用的方式，為經(jīng)房室延遲。正常情況下心室激動是沿著His束一浦肯野纖維冠狀靜脈竇送入左室起搏電極導線至靶靜脈進行左室心外下傳的，His束位于室間隔，激動從室間隔中部開始，左束支膜起搏。一般認為電極導線植入冠狀靜脈竇遠端，電極導線及其中間分支(間隔支)從His束分出，

5、竇性及室上性激動經(jīng)穩(wěn)定不易脫位，但起搏閾值較差；植入冠狀靜脈竇近端閾值房室結(jié)、His束下傳后，左室內(nèi)膜略比右室內(nèi)膜提前激動5～好，但易脫位。為使左室起搏電極導線既穩(wěn)定又閾值理想，10ms，被看成是生理性的。生理的雙心室同步激動使心臟通?？晒┻x擇的心臟靜脈有心臟側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈、心臟后的作功在整體、協(xié)調(diào)、有序及快速同步狀態(tài)下進行。正常的靜脈、心中靜脈及心大靜脈。心臟心大靜脈和心中靜脈由于心室收縮順序是從心底部開始，左、右心室游離壁幾乎同步分布在心臟的前、后室問溝內(nèi)，心臟起搏時首先激動的是前、地向心性收縮，雖左、右心房及

6、左、右心室的活動各自保持同后室間隔，因此心臟心大靜脈和心中靜脈不是理想的起搏部步，但在時相上仍有一定的差異。在體表心電圖上，P波開位，而心臟側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈及后靜脈常成為左室心外膜起始后70ms，右房首先開始收縮。在右房開始收縮后20ms搏的選擇部位。即在P波開始后90ms，左房也相繼發(fā)生收縮。當心房收縮良好的起搏部位不僅可獲得比較理想的起搏參數(shù)，而且即將結(jié)束時，心室開始收縮。大約在左室開始收縮13ms可明顯改善心臟同步收縮，而不適當?shù)钠鸩恢貌粌H無效且后，右室相繼收縮。左室收縮時間大約于QRS波群后52可能使病情進

7、一步惡化。多個小樣本研究顯示左室心外膜ms，右室在QRS波群后約65ms，所以左室比右室提前收縮。電極放置于側(cè)壁較前壁可獲得更好的心室再同步化，產(chǎn)生更Grines等?應(yīng)用放射性核素心室造影方法觀察10例正常好的急性血流動力學效應(yīng)。因此，左室側(cè)靜脈、后側(cè)靜人，左室收縮先于右室收縮6～8ms，左、右心室開始收縮幾脈成為CRT患者最常選擇的靜脈分支。Gasparini等比較乎是同時進行的。了左室不同部位起搏的遠期療效，結(jié)果卻顯示問隔起搏(電極在慢性心衰的患者中，心肌病變常已發(fā)展至終末期，使放置于心大或心中靜脈)與側(cè)壁起搏(

8、電極放置于前側(cè)靜脈、側(cè)靜脈或后側(cè)靜脈)1年的臨床獲益(心功能分級、6min步行作者單位：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科(遼寧沈陽110016)作者簡介：王金龍(1981一)，男(漢族)，山東滕州人，碩士研究生，研試驗及左室射血分數(shù))并無差別。那么如何選擇理想的左室究方向心臟起搏電生理。起搏位置使患者受益呢?從理論上講為達到最大程度的同、臟的電一機械活動與