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1、有機磷中毒治療藥物及臨床應(yīng)用有機磷中毒治療藥物及臨床應(yīng)用阿托品的使用阿托品靜注1?4分鐘有效，8分鐘高峰，肌注15分鐘達(dá)高峰,半衰期2小時，正常人致死量80?120ing。目前對重癥患者首劑2?10mg靜滴，10?20分鐘重復(fù)，以盡快達(dá)到阿托品化，有史高的推薦劑量，但是對此宜謹(jǐn)慎。阿托品用量過大與有機磷中毒癥狀相近，易造成死亡。過去治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化，要求達(dá)到瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。在實際工作中很難掌握，往往導(dǎo)致過量，而有時阿托品過量的癥狀可類似有機磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。過去阿托品化一直作為
2、治療有機磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)，但曾氏等提出阿托品化的指征應(yīng)是口干、皮膚干、心率90?100次/分。最近國外專著對阿托品化亦不再強調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞠孔可始終不擴大?？鼓憠A能藥物是對癥治療,是對抗乙酰膽堿危象的一種措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說明乙酰膽堿受到一定程度的抑制，其中口干可間接說明氣管分泌物受抑制，因此應(yīng)重點觀察口干與腋下有無汗液，作為使用抗膽堿能藥物的終點，這樣就可避免阿托品過量問題（阿托品中毒與重度有機磷農(nóng)藥中毒鑒別見右表）。自從采用膽堿酯酶作為治療指標(biāo)后，對復(fù)能劑及抗膽堿能藥物的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握，一般把膽堿酯
3、酶活性恢復(fù)到50%?60%（全血紙片法），作為治療的指標(biāo)。但目前大多數(shù)醫(yī)院把膽堿酯酶僅作診斷依據(jù)，而不作為治療指征。由于檢測膽堿酯酶的方法很多,應(yīng)了解自己醫(yī)院所用的檢測方法及其正常值范圍。如目前有的單位用檢測血漿膽堿酯酶的方法，正常值為4000?10000單位，據(jù)有的專家體會，當(dāng)膽堿酯酶活性到2000單位時，就應(yīng)用阿托品少量維持，否則就會過量。膽堿酯酶的正常值范圍很大，應(yīng)取最低值作為計算百分?jǐn)?shù)的依據(jù)。特別要注意的是，有的檢驗值是用百分?jǐn)?shù)（%）、有的用單位計算，在實際工作中均需注意，不要誤解。阿托品屮毒的判斷①入院時神志清楚，應(yīng)用阿托品后神志不清；②應(yīng)用阿托
4、品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量卻癥狀加重；③應(yīng)用阿托品時出現(xiàn)躁動，繼續(xù)用藥躁動停止，昏迷加重；④入院吋無發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，而排除感染所致者;⑤某些阿托品化指征不出現(xiàn)，繼續(xù)用藥仍出現(xiàn)；⑥原無心肺疾病，應(yīng)用大量阿托品后出現(xiàn)肺水腫或心律失常者；⑦重癥有機磷中毒昏迷患者，應(yīng)用大劑量阿托品后仍昏迷，但皮膚干燥、瞳孔散大、眼底靜脈擴張；⑧重度有機磷中毒患者，應(yīng)用阿托品后發(fā)組好轉(zhuǎn)、分泌物減少、?音減少、瞳孔散大，出現(xiàn)昏迷或昏迷加深。全血紙片法檢測膽堿酯酶應(yīng)注意患者是否存在嚴(yán)重的酸中毒膽堿酯酶分為真性膽堿酯酶（紅細(xì)胞膽堿酯酶）與假性膽堿酯酶（血漿膽堿酯酶），前者來源
5、于神經(jīng)細(xì)胞與骨髓紅細(xì)胞系，儲存在神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)肌肉接頭及紅細(xì)胞中，它分解乙酰膽堿，占全血膽堿酯酶60%；后者來源于肝細(xì)胞與腺體，儲存于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝臟及腸黏膜，分解底物不明，占40%。我國標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法是用全血輕月虧酸鐵比色法,國家規(guī)定的有機磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重程度分級中的膽堿酯酶值是應(yīng)用此法檢測。全血紙片法結(jié)果與全血耗月虧酸鐵比色法一致，方法簡單，可靠性強，可作為臨床治療的依據(jù)，基層衛(wèi)生院均可使用。但全血紙片法是為戰(zhàn)爭中快速診斷而設(shè)計的，存在一定的局限性，嚴(yán)重的酸中毒時該診斷方法是存在較大誤差的，應(yīng)引起臨床醫(yī)乞的注意,以免對患者造成醫(yī)源性傷害。復(fù)能劑的
6、使用及注意事項在藥物方而，國內(nèi)最多選用的是解磷定和氯磷定。解磷定為經(jīng)典用藥，因其水溶性低，藥效不穩(wěn)，急救時也只能靜脈用藥，不良反應(yīng)大，國外已棄用，而我國許多醫(yī)院仍在使用。氯磷定則水溶性高、藥性穩(wěn)定、作用快、使用方便（可肌注或靜脈用）、用量?。榻饬锥ǖ?0%）,對多種有機磷農(nóng)藥中毒有效，逐漸取代解磷定成為膽堿酯酶復(fù)能劑的首選藥物。目前普遍推薦使用氯磷定。氯磷定是氯的化合物，氯磷定可肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，…般推薦肌內(nèi)注射，如有休克、呼吸衰竭時可緩慢靜脈注射（約20-30分鐘）。0?5g氯磷定肌內(nèi)注射，可使血藥濃度達(dá)到4Ug/ml,最佳血藥濃度為9~14pg
7、/ml,所以維持量每次l?0g較為合適。氯磷定有效濃度4Ug/ml以上有重活化作用，隨濃度增大作用加強加快，最佳血藥濃度為9-1411g/ml,大劑量可滲入血腦屏障，經(jīng)腎臟排泄。肌肉注射3?5分鐘起效，且排泄慢，推薦使用硫胺（VitBl）抑制氯磷定從腎小管排出，延長半衰期，增加血藥濃度。由于其半衰期為1.0-1.5小時，故初始治療時可每2小時給藥1次，同吋監(jiān)測膽堿酯酶活性，達(dá)到50%?60%（全血膽堿酯酶）停藥觀察。此治療過程膽堿酯酶活性可有3種類型；①遞增型：膽堿酯酶活性隨復(fù)能劑的使用而逐漸上升，達(dá)到治療目的；②波動型：曾有報道使用復(fù)能劑后膽堿酯酶活性從
8、40%上升到60%,但2小吋后復(fù)查，又降至40%；③無效型：給首次
