手術(shù)安全核查表(三方核查).doc

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1、護河中心衛(wèi)生院手術(shù)安全核查表病人姓名??????日期???科別住院號??實施手術(shù)名稱????????????????1.患者麻醉手術(shù)前(開始)?2.皮膚切開之前（暫停）?3.患者離手術(shù)室之前（結(jié)束）■??手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認△???????患者身份□△???????手術(shù)部位□△???????手術(shù)方式□△???????知情同意□■手術(shù)部位標識?????△???????是□?否□■麻醉安全檢查完成?□■血氧監(jiān)測建立?????是□否□■患者過敏史????有□無□■氣道障礙或呼吸功能障礙△??有□設備/提供支持□△??無□■靜脈通

2、道建立完成??是□???否□■皮膚完整性檢查是□??否□■計劃自體□/異體輸血□△??是□????否□■假體□/植入物□/金屬□△??有□???無□■其它：有□無□■手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認△??患者身份□△?????手術(shù)部位□△?????手術(shù)方式□△?????手術(shù)體位□■手術(shù)風險預警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預計手術(shù)時間□預計失血量??□強調(diào)關(guān)注點??□麻醉醫(yī)師陳述：強調(diào)關(guān)注點??□應對方案????□手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格□應對方案????□儀器設備完好□■術(shù)前60分鐘內(nèi)給予預防性抗生素△??是□????否□■需要相關(guān)影像資料△?

3、???是?□???否□■其它：有□無□■手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認■記錄實施手術(shù)的名稱?□■清點手術(shù)用物□????????數(shù)量正確□?數(shù)量不正確?□（患者資料和簽名□）■手術(shù)標本確認□患者姓名□???病案號?□■皮膚完整性檢查是□??????否□■引流管?有□無□■尿管???有□無□■其它管路：??????????????■儀器設備需要檢修?是□?否□■病人去向：△??PACU□△???回病房□△???ICU□■其它：有□無□在與核對項目相應的框內(nèi)“□”打鉤“√”即可完成！手術(shù)醫(yī)生簽名：手術(shù)醫(yī)生簽名：手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉師簽名：麻

4、醉師簽名：麻醉師簽名：巡回護士簽名：巡回護士簽名：巡回護士簽名：