醫(yī)源性膽道損傷.ppt

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1、膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防與處理肝膽外科1學(xué)者們?nèi)缡钦f：“膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)?！?------夏穗生“只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問題!”-------黃志強(qiáng)“膽囊切除術(shù)是外科醫(yī)師的墳?zāi)??！?------吳金術(shù)因此，普通外科醫(yī)師應(yīng)該高度重視膽囊切除術(shù)中膽道損傷的問題。2膽囊結(jié)石是常見病，其發(fā)病率正在增加。膽囊切除是普外科最常見手術(shù)之一。膽囊切除是醫(yī)源性膽管損傷最主要的原因：膽管損傷原因（Bismuth1981):膽囊切除93.6%胃切除2.9%肝切除2.1%門腔靜脈分流1.1%其它0.3%3膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率開

2、腹膽囊切除術(shù)0.1~0.2%腹腔鏡膽囊切除術(shù)0.2~0.4%開腹膽囊切除術(shù)術(shù)中易發(fā)現(xiàn)膽管損傷腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后發(fā)現(xiàn)比例大，膽道橫斷多見。4因?yàn)槟懝軗p傷的結(jié)果------相當(dāng)嚴(yán)重：醫(yī)源性膽管損傷大多數(shù)發(fā)生在對良性疾病的治療（膽囊切除術(shù)），患者本可以獲得滿意的療效。然而一旦發(fā)生膽管損傷，其后果往往是嚴(yán)重甚至悲慘的。即使這些患者能夠長期生存，其生活質(zhì)量也顯著下降。醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防，然而對于已經(jīng)發(fā)生的膽管損傷，適時(shí)正確的處理往往決定患者的命運(yùn)。------預(yù)防與處理都相當(dāng)重要。5我科2010---2012年3年中收治6例（轉(zhuǎn)入5例）均為膽囊切除術(shù)所致，其

3、中：LC----5例OC---1例男3例，女3例表現(xiàn)為：膽汁性腹膜炎（3例）梗阻性黃疸（2例）膽汁性腹膜炎并梗阻性黃疸（1例）損傷部位：肝總管及匯合部毀損1例肝總管毀損4例、膽總管橫斷1例。再手術(shù)時(shí)間：術(shù)中1例，術(shù)后5—12天5例。6處理方式：1、膽管對端吻合+T管支撐引流（1例）2、行左右肝管成型空腸R-Y吻合（1例）3、肝總管空腸R-Y吻合（4例）4、吻合口內(nèi)均置支撐管外引流。結(jié)果：1例術(shù)后3個(gè)月支撐管脫落，反復(fù)膽道感染與黃疸，膽汁性肝硬化，術(shù)后1年半死亡。5例支撐管放置6—8月后拔管，現(xiàn)情況良好。7膽囊切除術(shù)膽道損傷類型①膽總管或肝總管橫斷傷②肝總

4、管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷③膽總管被鈦夾部分或完全夾閉④變異或迷走膽管損傷⑤膽管被電刀灼傷8膽總管或肝總管橫斷傷9肝總管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷10膽總管被部分或完全夾閉111213變異或迷走膽管損傷1415膽管被電刀灼傷16腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的特點(diǎn)①術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)②表現(xiàn)為穿孔性膽道損傷和延遲性膽管狹窄兩大類型③膽道損傷的范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活的組織,實(shí)際損傷膽管組織范圍不易判定，且常有多處膽道損傷17膽道損傷的直接結(jié)果膽汁外滲：①膽汁囊腫；②膽漏；③膽汁性腹水膽道狹窄：鈦夾部分或完全夾閉膽管。感染：①急性膽道感染；②彌漫性腹膜炎；③腹腔

5、膿腫；④慢性復(fù)發(fā)性膽管炎。18膽道損傷間接結(jié)果①膽道狹窄②肝臟部分萎縮19腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（一）解剖病理因素1.肝外膽道解剖學(xué)因素①膽道解剖學(xué)變異；②膽總管細(xì)長、肝十二指腸韌帶松弛；③膽囊動(dòng)脈走行異常；④過度肥胖，Calot三角脂肪堆積。20腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（二）2.病理因素①急性膽囊炎：膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液；②慢性膽囊炎：膽囊萎縮、纖維化、縮小，并與膽(肝)總管致密粘連；③硬化萎縮性膽囊炎；④3個(gè)月內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作，且膽囊壁厚>5mm；⑤CalotS三角纖維化；⑥Mirizzi綜合征；⑦膽內(nèi)瘺；⑧既往手術(shù)所引起的粘連；⑨肝硬

6、變的膽囊切除。21腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（三）主觀因素1.操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)①誤判②誤傷③操作不當(dāng)2.對膽道和血管的解剖變異缺乏認(rèn)識3.責(zé)任心22腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷（一）1.術(shù)中診斷①膽囊切除后即復(fù)查膽道解剖，明視肝總管、膽囊管殘端、膽總管的關(guān)系；肝十二指腸韌帶內(nèi)膽管走行是否完整，管壁是否充盈；②用無菌干紗布填壓術(shù)野，檢查是否有膽汁外滲；③常規(guī)檢查切除膽囊標(biāo)本，沿膽囊壺腹向下剪開膽囊管，有無雙管結(jié)構(gòu)，以便及早發(fā)現(xiàn)肝外膽管橫斷損傷，特別是術(shù)中有困難者；④術(shù)中一旦出現(xiàn)橫斷后即明顯回縮的“膽囊管”殘端，應(yīng)警惕已造成膽總管橫斷；⑤對術(shù)中可

7、疑有損傷的病人，應(yīng)及時(shí)行術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超以協(xié)助診斷。23腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷（二）2.術(shù)后早期診斷①持續(xù)腹痛、繼而腹脹，且不緩解，應(yīng)考慮是否有膽漏引起膽汁性腹膜炎可能；②持續(xù)低熱、鞏膜輕度黃染，舌苔黃褐，尿色深黃，應(yīng)考慮梗阻性黃疸；③合理及時(shí)的輔助檢查是發(fā)現(xiàn)膽道損傷的必要措施：當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷的可能表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行B超、MRCP、ERCP等檢查以明確膽道損傷的存在；④一旦影像診斷腹腔有積液時(shí)即行腹腔試驗(yàn)穿刺以確診。24腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷（三）3.術(shù)后晚期診斷術(shù)后晚期診斷主要依賴于既往史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，如

8、既往LC手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎等；化驗(yàn)結(jié)果，如肝功能異常