內(nèi)科-copy 心 臟 瓣 膜 病20150417

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1、心臟瓣膜病ValvularHeartDisease重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科余秀瓊主任醫(yī)師內(nèi)科學(xué)P298-314第三篇第八章心臟瓣膜病概念：瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全病因：１.炎癥：風(fēng)濕性最常見：二尖瓣最常受累２.老年鈣化退行性：主動(dòng)脈瓣最常受累３.粘連樣變性４.先天性畸形心臟瓣膜病主要內(nèi)容1.心臟瓣膜病的病理生理2.心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)3.心臟瓣膜病的輔助檢查4.心臟瓣膜病的診斷5.心臟瓣膜病的治療二尖瓣疾病二尖瓣狹窄Mitr

2、alStenosisMS1.二尖瓣狹窄病因和病理病因：最常見為風(fēng)濕熱、女性多見其他：老年鈣化性、先天性發(fā)育異常結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)濕熱：A組溶血性鏈球菌主要表現(xiàn)：心臟炎，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱、ESR及CPR升高、PR間期延長1992年AHA根據(jù)Jones標(biāo)準(zhǔn)修訂的風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏈球菌感染的證據(jù)+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S2.二尖瓣狹窄病理生理3.二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄咯血血栓栓塞咳嗽呼吸困難二尖瓣狹

3、窄臨床癥狀瓣口面積＜1.5cm2聲嘶吞咽困難二尖瓣狹窄的體征二尖瓣面容視：心尖搏動(dòng)正常或不明顯觸：心尖部可觸及舒張期震顫叩：典型者呈梨形改變聽：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開瓣音心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音P２亢進(jìn)分裂三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣狹窄心臟體征彩色超聲心動(dòng)圖—確診二維左室長軸切面:前葉呈拱門狀運(yùn)動(dòng)二尖瓣回聲增強(qiáng)增厚開放明顯受限彩色超聲心動(dòng)圖—確診M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失二尖瓣前葉城垛樣改變，后葉同向運(yùn)動(dòng)M型：正常二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰心電圖：二尖瓣Ｐ波電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)

4、為心房纖顫胸片-----“梨形心“左房右室增大右心緣有雙心房影左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆肺淤血4.二尖瓣狹窄診斷呼吸困難咳嗽栓塞咯血聲嘶心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音確診M型二維CDFI體征心臟彩超癥狀二尖瓣面容心臟雜音5.二尖瓣狹窄鑒別診斷１相對性二尖瓣狹窄：重度貧血左向右分流先心甲亢Austin-Flint雜音－嚴(yán)重主閉２左房粘液瘤－雜音多隨體位變動(dòng)二尖瓣狹窄并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞：20%發(fā)生，80%有心房纖顫右心衰竭：發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺

5、部感染：常見經(jīng)皮球囊成形術(shù)PBMV內(nèi)科治療預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)改善癥狀和心功能預(yù)防栓塞外科治療人工心臟瓣膜置換術(shù)6.二尖瓣狹窄治療原則二尖瓣狹窄的治療并發(fā)癥治療大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑急性肺水腫①用硝酸制劑，避免用擴(kuò)小A藥；②正性肌力藥無益，僅當(dāng)ａｆ伴心室率快時(shí)用MS的治療心房顫動(dòng)（AF）恢復(fù)竇律，控制室率，預(yù)防血栓①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者．控制室率②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者．電復(fù)律①病程﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性AVB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。②不宜復(fù)律，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持

6、竇律而心室率快者．控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動(dòng)時(shí)90次/分左右）。③慢性af長期抗凝．INR2.0～３.0治療目的急性房顫慢性房顫二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMIMitralRegurgitationMR1.MI病因和病理分類－－急性、慢性瓣葉：風(fēng)濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎、外傷、瓣周漏等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：纖維化增厚、鈣化、壞死斷裂乳頭肌：缺血、壞死斷裂心?。盒募〔　⒐谛牟?.MI的臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無

7、癥狀心排量減少，出現(xiàn)乏力代償期長，肺淤血癥狀晚2.MI的臨床體征慢性心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心臟雜音心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音可伴有收縮期震顫前葉損害為主：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉損害為主：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性MI的臨床體征急性心尖搏動(dòng)增強(qiáng)P2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及S4心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音：低調(diào)、遞減型、響度較慢性低嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音MI的輔助檢查急性MI慢性MI心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查

8、MI的輔助檢查心電圖急性者可正常或竇速慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動(dòng)圖確診收縮期反流束輕－－局限于二尖瓣環(huán)附近中－－達(dá)到左房腔中部重－－達(dá)心房頂部，貫穿整個(gè)心房3.MI的的診斷急性MI慢性MI病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診MI的鑒別診斷鑒別診斷:雜音特征、心臟彩超生理性雜音－－I-II級相對二尖