病歷質(zhì)控活動(dòng)記錄

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1、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄外科質(zhì)控小組職責(zé)一、外科科質(zhì)控小組組成。組長(zhǎng)；副組長(zhǎng)；成員二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見(jiàn)外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、

2、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。四、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。20年1月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、醫(yī)生在查房換藥過(guò)程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。2、護(hù)士執(zhí)行

3、得較好。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識(shí)；2、對(duì)七步洗手法進(jìn)行考核，人過(guò)關(guān)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：全體人員通過(guò)手衛(wèi)生七步洗手法。20年2月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、部份病歷現(xiàn)病史不清；2、專(zhuān)科檢查記錄簡(jiǎn)單3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、重視現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、條理性；2、輔助檢查要有結(jié)果分析。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：按病歷書(shū)寫(xiě)要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。20年3月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者

4、：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡(jiǎn)單，無(wú)重要的陰性和陽(yáng)性體征描述；3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾；4、中醫(yī)辨證格式化。改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識(shí)到位，進(jìn)一步提高。20年4月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：本月存在問(wèn)題與上月相同。改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、使病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范常態(tài)化。結(jié)

5、果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷質(zhì)量與上月比較無(wú)質(zhì)的根本提高。20年5月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：本月病歷書(shū)寫(xiě)即時(shí)認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書(shū)寫(xiě)較上月明顯改善。20年6月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔病歷5份，在架病歷10份，通過(guò)檢查，存在以下問(wèn)題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、病案首頁(yè)填寫(xiě)不完整，存在漏記和

6、錯(cuò)記；2、部份日常病程記錄缺少分析；3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時(shí)修改，前后矛盾；4、護(hù)理體溫單未寫(xiě)出院時(shí)間。改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的重要性；2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性；結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。20年7月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；2、專(zhuān)科記錄簡(jiǎn)單；3、輔助檢查無(wú)結(jié)果分析；改進(jìn)措施：1、重視病歷書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、條理性；2、注意輔助檢查的結(jié)果分析。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反

7、饋）：按病歷書(shū)寫(xiě)要求持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)護(hù)文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作。20年8月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：檢查肛癰臨床路徑的實(shí)施過(guò)程。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、有的病人符合路徑標(biāo)準(zhǔn)但未進(jìn)入路徑；2、有的病員在進(jìn)入路徑后有變異，但未按標(biāo)準(zhǔn)要求退出路徑改進(jìn)措施：加強(qiáng)肛癰臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的再學(xué)習(xí)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)提高20年9月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、一份病歷模板復(fù)制后未即時(shí)修改；2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時(shí)間。改進(jìn)措施：繼

8、續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好20年10月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽