病歷質(zhì)控員工作記錄

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1、病歷質(zhì)控員工作記錄本科室年度2016一、病歷質(zhì)控員職責(zé)：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《病歷質(zhì)控員工作記錄本》中，在科室質(zhì)控會(huì)上向組長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào)。二、病歷質(zhì)控員工作內(nèi)容：一、總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷文書(shū)及應(yīng)歸檔的病歷文書(shū)嚴(yán)格落實(shí)核心制度，甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零。二、分項(xiàng)目標(biāo)（一）病歷書(shū)寫的時(shí)限性1、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)?（1）首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)

2、完成；（2）主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成；（3）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己；（4）術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫完成；（5）死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；（6）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成；（7）手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間。（l）對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄每天至少一次記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；（2）對(duì)病重患者至少2天記錄一次；（3）對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次；（4）對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次；（5）新病0人入院48小時(shí)、術(shù)

3、前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；（6）主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；（7）高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。（二）病歷書(shū)寫1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單的完整；2、各類醫(yī)師的簽字齊全；3、病人各種同意書(shū)的簽字；4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載；5、首頁(yè)填寫內(nèi)容是否齊全；6、首次病程記錄、鑒別診斷、病例特點(diǎn)；7、病情評(píng)估情況；8、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；9、醫(yī)囑情況，是否合理；10、會(huì)診記錄是否齊全。1月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋2月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷

4、號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋3月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋4月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋5月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋6月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋上半年科室病歷質(zhì)控員工作總結(jié)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容上半年科室病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總整改措施上半年整改效果總結(jié)7月科室病

5、歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋8月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋9月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋10月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋11月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋12月科室病歷質(zhì)控員工作記錄病歷號(hào)質(zhì)控員檢查日期檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改措施上月整改效果反饋

6、全年科室病歷質(zhì)控員工作總結(jié)質(zhì)控員日期檢查內(nèi)容全年科室病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)整改措施全年整改效果總結(jié)