惡性梗阻性黃疸的姑息性減黃治療-論文.pdf

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1、國際外科學(xué)雜志2014年5月第4】卷第5期惡性梗阻性黃疸的姑息性減黃治療李玉民張軍強(qiáng)惡性梗阻性黃疸(Maliglrantobstructivejaundice，信息，根據(jù)擴(kuò)張的左、右膽管連續(xù)性中斷的部位，能較MOJ)是指因惡性腫瘤如胰頭癌、膽管癌、膽囊癌、十準(zhǔn)確判斷腫瘤部位、大小及浸潤范圍』。有創(chuàng)性的二指腸腫瘤或壺腹部腫瘤壓迫或阻塞肝外膽道而導(dǎo)影像學(xué)檢查包括經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(Percutaneous致的黃疸_1J。MOJ由于黃疸出現(xiàn)時(shí)腫瘤多數(shù)已進(jìn)入transhepaticcholangiography，PTC)和內(nèi)鏡逆行胰膽晚期階段，大部分患者已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。但管造影(Endoscop

2、icretrogradecholangiopancreatogra—是，如果不盡早解除膽道梗阻，患者往往在短期內(nèi)死phy，ERCP)，二者既是診斷工具，也是治療手段。實(shí)于肝功能衰竭或膽管炎，因此對(duì)于晚期已失去根治性驗(yàn)室檢查包括腫瘤標(biāo)志物和生化檢查，表現(xiàn)為血清膽機(jī)會(huì)的患者應(yīng)盡早采取姑息性手段解除膽道梗阻，避紅素升高且以直接膽紅素升高為主，堿性磷酸酶、Y一免黃疸進(jìn)一步加重，預(yù)防肝功能進(jìn)行性惡化，從而延谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，一個(gè)或多個(gè)腫瘤標(biāo)志物升高。長患者生存期、提高生活質(zhì)量。術(shù)式選擇的總體CAI9—9是胰腺癌篩查中最常用的腫瘤標(biāo)志物，敏感原則是盡可能符合生理，常見的姑息性膽道引流術(shù)包性為79％，特異性

3、為82％L5]，但CA19．9在其他胃腸括手術(shù)引流、經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引道腫瘤中也升高，如膽管癌、胃癌、結(jié)腸癌、食管癌和流，每種方法各有利弊。本文就MOJ的診斷和各種肝癌等。姑息性減黃治療方法作一簡(jiǎn)單闡述。2姑息性手術(shù)引流1MOJ的診斷膽管梗阻根據(jù)腫瘤的部位分為低位和高位梗阻。MOJ多見于中老年人，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重低位梗阻包括胰頭癌、膽總管下端癌、壺腹部周圍癌的無痛性黃疸，伴皮膚瘙癢、體重減輕、大便變白、尿等導(dǎo)致的膽管梗阻。高位梗阻指肝門及以上的膽管色加深等，但具有典型表現(xiàn)的患者多數(shù)已屬中晚梗阻，如肝門部膽管癌、膽囊癌侵犯肝臟或肝十二指期j。影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷MOJ的重要

4、依腸韌帶。對(duì)于低位膽道梗阻，常用的手術(shù)方式有膽囊據(jù)。目前臨床常用的影像學(xué)手段包括超聲、CT、MRI、空腸吻合術(shù)、膽總管空腸吻合術(shù)、膽總管十二指MRCP等J。超聲檢查因無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)在臨床中腸吻合術(shù)J、T管引流術(shù)等。對(duì)于高位膽道梗阻則最常用，多排螺旋CT可以較清楚的顯示腫瘤大小、需采用肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，但手術(shù)難度較大，與部位、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。MRCP是一項(xiàng)無創(chuàng)傷非手術(shù)方法相比，雖能提供持久的膽汁引流，但并發(fā)性、不需要使用造影劑的胰膽管影像學(xué)診斷技術(shù)，能癥發(fā)病率和病死率均較高?J。清楚顯示正常膽管系統(tǒng)，可提供膽道系統(tǒng)的立體解剖2．1膽囊空腸吻合術(shù)膽囊空腸吻合術(shù)適用于膽道低位梗阻，操作相對(duì)D

5、OI：10．3760／cma．j．issn．1673—4203．2014．05．003簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，但膽囊管必須通暢，當(dāng)膽作者單位：730030蘭州，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科甘肅省，消化系腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室囊管因炎癥、結(jié)石嵌頓或因腫瘤侵犯造成梗阻時(shí)不應(yīng)通訊作者：李玉民，Entail：liym@Izu．edu．eifl實(shí)施此手術(shù)。由于膽囊螺旋瓣的存在，膽囊管引·296·2014年5月第4l卷第5流膽汁相對(duì)不暢、術(shù)后再出現(xiàn)黃疸和發(fā)生膽管炎的機(jī)表面形成生物膜，繼而膽紅素鈣和棕櫚酸鈣在支架發(fā)率顯著高于膽管空腸吻合術(shù)。因此在決定做膽囊空生沉積，最終膽泥形成而阻塞支架¨。。體外研究腸吻合時(shí)，應(yīng)先行

6、膽囊穿刺以確定膽囊管是否通暢。表明喹諾酮類抗生素如環(huán)丙沙星能在膽汁中達(dá)到較膽囊管通暢時(shí)抽出的膽汁為黑綠色，如果抽出的膽汁高濃度，預(yù)防性給予環(huán)丙沙星可使粘附到支架的大腸呈無色表明膽囊管有阻塞，此時(shí)應(yīng)改行膽管空腸吻埃希菌的數(shù)量明顯減少，表明預(yù)防性使用抗生素對(duì)防合術(shù)。止支架阻塞是有效的盟，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明預(yù)防性2．2膽管空腸Roux·en—Y吻合術(shù)給予環(huán)丙沙星能將支架的平均通暢期延4倍。膽管空腸Roux—ell—Y手術(shù)為姑息性減黃的經(jīng)典但是目前的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果不推薦常規(guī)使用抗生術(shù)式。膽管空腸吻合術(shù)的關(guān)鍵是保證吻合口通暢，避素預(yù)防膽道支架阻塞。金屬支架盡管價(jià)格昂貴，免吻合口狹窄，防止腸內(nèi)容物反流。為

7、了防止吻合口但由于口徑大、不易閉塞和滑脫，引流效果和通暢期狹窄，應(yīng)將膽管空腸吻合口盡量做大，一般來說膽管限明顯優(yōu)于塑料支架。研究表明，目前臨床應(yīng)用的自空腸側(cè)側(cè)吻合發(fā)生吻合口狹窄的機(jī)會(huì)較其他吻合方膨式金屬支架(Self—expandablemetalstents，SEMS)完式較小，因?yàn)槔媚懝艿膫?cè)壁做膽腸吻合，可以將吻全擴(kuò)張后內(nèi)徑可達(dá)塑料支架的3倍。另外，金屬及合口做到足夠大，而大口徑的吻合口有利