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1、兒童脊柱結(jié)核特點(diǎn)及診斷與治療北京市結(jié)核病研究所北京骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療中心管波青秦世炳董偉杰蘭汀隆范俊概況由于HIV感染和AIDS增加，以及耐多藥結(jié)核病的流行，結(jié)核病在全球呈高度流行趨勢(shì)。在結(jié)核流行區(qū)，兒童比成年人更容易感染結(jié)核病。概況骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病例的1--3％脊椎結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50％左右兒童脊柱結(jié)核病變發(fā)展較快，受累椎體較多，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育。早期診斷困難兒童脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿，容易誤診、漏診。臨床資料1997年6月至2007年6月，共收治103例兒童脊柱結(jié)核。男61例，女42例。年齡1-14歲，平均6.3歲病程1-84月，平均13.6
2、月病變節(jié)段病程、受累椎體數(shù)、后凸Cobb角 相關(guān)性103例中，病程1-84月，平均13.6月后凸角-23～91（29.8±23.0）度，僅1例頸椎結(jié)核和5例腰椎結(jié)核為前凸。受累椎體數(shù)1～8（2.9±1.2）個(gè)病程與后凸角度間（r＝0.349，P=0.001）、病程與受累椎體數(shù)目間(r=0.386,P=0.000)、受累椎體數(shù)目與后凸角度間(r=0.575,P=0.000)，進(jìn)行spearman秩相關(guān)分析，有極顯著性差異全胸片43例胸片異常，占41.7％癱瘓26例并發(fā)癱瘓：完全截癱6例，不全截癱20例。累及椎體數(shù)：2～8（3.6±1.5）個(gè)后
3、凸角度：4～79（45.1±21.7）度癱瘓節(jié)段分布癱瘓組和無(wú)癱瘓組比較癱瘓組（n=26)無(wú)癱瘓組（n=77)tP值累及椎體數(shù)3.6±1.52.7±0.9-2.9340.006后凸角45.1±21.724.5±21.0-4.1970.000病灶治愈型截癱103例中，有5例發(fā)生病灶治愈型截癱，均為胸椎結(jié)核累及椎體數(shù)3-7個(gè)，平均4個(gè)。后凸Cobb角30-79度，平均57度自發(fā)病至癱瘓時(shí)間5-14年，平均9.8年膿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果序號(hào)123456耐藥種類(lèi)INHSMINHSMRFP1321INHRFPRFTSMPASINHRFPEMBSM
4、INHRFP耐藥3例術(shù)后復(fù)發(fā)。再次手術(shù)后治愈脊椎側(cè)方移位、脊柱側(cè)凸畸形共10例發(fā)生側(cè)方移位，包括6例胸椎、1例胸腰段和3例腰椎，其中5例（50％）并發(fā)截癱28例發(fā)生脊柱側(cè)凸畸形，側(cè)凸角度2～20（9.7±4.8）度。椎旁膿腫破入胸腔或肺臟頸胸段、胸椎和胸腰段共69例，其中7例（9.9％）椎旁膿腫破入肺，胸椎4例，頸胸段2例，胸腰段1例5例（7.2％）椎旁膿腫破入胸腔，均為胸椎結(jié)核兩組椎旁膿腫破潰病例共12例（17.4％）。討論兒童脊柱結(jié)核早期診斷困難兒童脊柱結(jié)核經(jīng)常合并肺結(jié)核，經(jīng)常有肺結(jié)核接觸史在結(jié)核病高發(fā)區(qū)和接種卡介苗后的兒童，PPD皮試
5、經(jīng)常陽(yáng)性，診斷意義不大。PPD皮試陰性可見(jiàn)于無(wú)反應(yīng)型結(jié)核和免疫抑制患兒不能根據(jù)血沉升高就診斷結(jié)核病，但血沉可以用于隨訪治療效果早期診斷病變?cè)缙诘腦線片經(jīng)常陰性，如果高度懷疑脊柱結(jié)核，MRI應(yīng)當(dāng)作為首選，因?yàn)镸RI要比CT更靈敏，而且對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響確診需要根據(jù)組織學(xué)檢查和結(jié)核分支桿菌的培養(yǎng)X線椎體變扁，骨質(zhì)腐蝕破壞，終板破壞，椎體前緣月牙狀改變，死骨影椎間隙變窄椎旁軟組織影擴(kuò)大或鈣化不敏感，骨量丟失至少50％才能引起影像改變，可能需要6個(gè)月左右CT可清楚顯示終板破壞，椎體骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織鈣化應(yīng)用增強(qiáng)劑后可顯示炎性積液和包塊的強(qiáng)化邊
6、緣三維重建可以清楚的顯示出病變脊柱的立體構(gòu)型。CT導(dǎo)向下針吸活檢MRI比常規(guī)檢查要早4-6個(gè)月，可以早期診斷可避免射線對(duì)兒童的損害，無(wú)創(chuàng)檢查MRI可清楚顯示軟組織包塊、椎間盤(pán)和脊髓可清楚顯示脊髓受壓的范圍，指導(dǎo)手術(shù)治療應(yīng)用增強(qiáng)劑后可清楚顯示骨髓受累范圍，可以顯示炎癥在硬膜下、軟組織和韌帶下的擴(kuò)散軟組織包塊的邊緣強(qiáng)化是結(jié)核特征性改變MRI椎體骨髓炎在T1相呈低信號(hào)，T2相呈不均等高信號(hào)兒童正常椎間盤(pán)在T2相呈高信號(hào)，而在椎間盤(pán)炎癥時(shí)T2相呈低信號(hào)好發(fā)部位胸椎結(jié)核＋腰椎結(jié)核78例，占72.8％頸胸段結(jié)核本組7例頸胸段結(jié)核，5例（71.4％）發(fā)生
7、癱瘓，2例（28.6％）椎旁膿腫破入肺該段位于胸廓上口處，側(cè)位X線片被肩胛骨遮擋，不易早期發(fā)現(xiàn)病灶頸胸段處于頸椎與胸椎的交接處，活動(dòng)度大，該部位結(jié)核病變引起骨質(zhì)破壞、椎旁軟組織炎性水腫松弛，脊柱不穩(wěn)定該處為頸膨大處，椎管相對(duì)狹窄該部位膿腫經(jīng)常流注至主動(dòng)脈弓上方，主動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)膿腫反復(fù)持續(xù)的擠壓，使得膿腫壓力高，病變易于擴(kuò)散癱瘓病程越長(zhǎng)，受累椎體越多，后凸畸形越重，發(fā)生癱瘓的可能性越大早期診斷對(duì)預(yù)防截癱、提高療效有非常重要的意義病變治愈型癱瘓5例病變治愈型截癱，平均受累4個(gè)椎體，平均后凸57度，均為診斷延誤病例病變活動(dòng)期均未行前路椎間植骨，導(dǎo)致
8、病變恢復(fù)期后凸畸形繼續(xù)加大，最后發(fā)生晚發(fā)截癱發(fā)生癱瘓的危險(xiǎn)因素一發(fā)病部位。頸胸段最危險(xiǎn)，胸椎次之，胸腰段最后。其它部位少見(jiàn)。本組26例癱瘓病例中，頸胸段5例（占頸胸段病例的71.
