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1、糖尿病病例討論魏亞超臨床藥學(xué)室病例討論一、新診斷糖尿病患者血糖控制不佳的胰島素強(qiáng)化治療例1主訴:患者,男性,57歲,因“口干多飲多食一月,加重一周”入院。病史:患者一月前無誘因出現(xiàn)口干,多飲、多尿,多食、易饑,未予重視。近一周上述癥狀加重,煩渴、多飲,每日飲水量達(dá)3000ml左右,伴明顯乏力;查空腹葡萄糖16.48mmol/L,餐后2小時(shí)血糖28.16mmol/l;尿常規(guī):尿糖(-),酮體(-);糖化血紅蛋白9.0%。既往史:否認(rèn)高血壓、心臟病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,有“青霉素”過敏史。家族史:其姐姐有糖尿病。入院查體:T:3
2、6.2℃,P:79次/分,R:18次/分,BP:132/83mmHg,身高178cm,體重80kg,BMI25.2kg/m2,神清,精神可??谥袩o爛蘋果味;無深大呼吸,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心率79次/分,律齊;雙下肢無水腫,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。入院后輔助檢查:空腹C肽907.3pmol/l,餐后C肽2518.0pmol/l;空腹胰島素8.09uIU/ml,餐后胰島素41.97uIU/ml;胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。肝、腎功能正常;心電圖示竇性心律;尿24小時(shí)總蛋白、白蛋白
3、,24小時(shí)肌酐,尿白蛋白/尿肌酐正常。頸動(dòng)脈彩超示右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊,雙下肢動(dòng)脈彩超示動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。臨床診斷:2型糖尿病。治療經(jīng)過:患者入院后先予胰島素泵強(qiáng)化降糖,后改為生物合成人胰島素(諾和靈R)+甘精胰島素(來得時(shí))降糖,血糖控制平穩(wěn),予院外繼續(xù)使用胰島素控制血糖。患者空腹血糖(16.48mmol/L)>7.0mmol/L餐后2h血糖(28.16mmol/l)>11.1mmol/L;問題1:請指出病例中哪些信息支持2型糖尿病診斷?中國2型糖尿病防治指南(2010)中國2型糖尿病防治指南(2010)1型糖尿病與2型糖尿病區(qū)別1、
4、患者為中年男性,出現(xiàn)口干多飲多食一月,發(fā)病時(shí)無酮癥發(fā)生;2、家族中其姐姐有糖尿??;3、查體:身高178cm,體重80kg,BMI25.2kg/m2(BMI24~28為超重);4、輔助檢查:糖化血紅蛋白9.0%;空腹C肽907.3pmol/L,餐后C肽2518.0pmol/L;空腹胰島素8.09uIU/ml,餐后胰島素41.97uIU/ml(正常人空腹胰島素水平為5~20uIU/ml,正常人空腹C肽水平為400pmol/L);胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。問題2:初診斷糖
5、尿病患者可以使用胰島素?(1)階梯式治療方式的不足:以往對新診斷的2型糖尿病患者常予階梯式治療方式,即1~6個(gè)月不等的飲食和運(yùn)動(dòng)治療,如血糖不能控制在理想的范圍,使用1種口服降糖藥,再到聯(lián)合用藥,最后才考慮給予使用胰島素治療。胰島B細(xì)胞功能的逐漸喪失是2型糖尿病發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)因素,高血糖本身也進(jìn)一步破壞胰島B細(xì)胞功能。近年來,動(dòng)物和臨床研究均顯示短期內(nèi)使血糖獲得滿意控制可迅速清除葡萄糖毒性對胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗的不利影響[1]。1.許雯,翁建平.新診斷2型糖尿病患者與胰島素強(qiáng)化治療[J].2008,39(7):425.(
6、2)強(qiáng)化降糖治療:早在1985年,Garvey等學(xué)者的研究就發(fā)現(xiàn),盡早使用胰島素可減輕葡萄糖毒性,保護(hù)胰島B細(xì)胞功能,“挽救”殘存的胰島功能。2004年,Ryan等對16例新診斷2型糖尿病患者使用2~3周每日多次胰島素注射強(qiáng)化治療,發(fā)現(xiàn)7例患者得以維持1年以上的血糖控制。治療期間胰島素用量較少而停止胰島素治療時(shí)血糖控制較好的患者更容易獲得病情緩解。所以,胰島B細(xì)胞在高血糖和各種有害因素的壓力下并不是“死亡”,而是“休眠”;盡早使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療并將這種強(qiáng)化治療維持一段時(shí)間,是完全有可能“喚醒”被抑制的胰島B細(xì)胞功能。問題3
7、:使用胰島素泵治療,劑量如何確定?中國胰島素泵治療指南(2010)問題4:使用胰島素泵的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)?1、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),避免飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式大幅度改變;2、多次監(jiān)測血糖:根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥劑量;3、患者教育:防治低血糖;4、關(guān)注其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、驚嚇、勞累過度等)而引起血糖升高;5、女性在月經(jīng)前后、懷孕期間應(yīng)該注意劑量的調(diào)整;6、妊娠期;7、血糖未達(dá)標(biāo);8、飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí)。中國胰島素泵治療指南(2010)問題5:患者血糖控制的目標(biāo)?中國胰島素泵治療指南(2010)二、糖尿
8、病患者口服降糖藥物的聯(lián)合治療例2主訴:患者,女性,59歲,因"血糖升高15年"入院。病史:患者15年前因反復(fù)尿路感染,經(jīng)久不愈,伴下肢酸痛、乏力,查空腹血糖16.0mmol/L,診斷為2型糖尿病,先后口服“格列齊特、阿卡波糖”等多種降糖藥,起初血糖控制可,5年前患者開始聯(lián)合口