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1、曳引驅動電梯安裝、改造、修理、移裝自檢報告使用單位制造單位施工單位自檢日期說明1、本報告格式適用于曳引驅動電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。2、檢驗依據⑴TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》及其1號修改單⑵GB7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》⑶電梯相關設計文件3、“自檢結果”、“審查結果”欄中“√”、“×”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和“無此項”。要求測試數據的項目應填寫實測數據，測試多個或一組數據時在附表或附圖中記錄。4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格
2、或校準有效期內。5、檢驗條件應符合TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》的規(guī)定。6、對于改造和重大維修的電梯，對改造和重大維修涉及的相關項目及其內容按照本報告進行檢驗，其他項目按照定期檢驗的要求進行檢驗，并在備注欄加以必要的說明。7、本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效。8、本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，修改處應有修改人員的簽字和修改日期。9、本報告一式四份，由特種設備檢驗機構、使用單位、施工單位和制造單
3、位分別保存。10、本報告為推薦性報告，采用本報告的公司可以根據自身實際情況增加相應的項目。第22頁共21頁信息表設備名稱型號制造單位產品編號制造日期施工單位施工單位許可證編號施工類別□安裝（含移裝）□改造□修理使用單位地址所屬區(qū)縣安裝地點使用單位設備編號聯(lián)系人聯(lián)系電話維護保養(yǎng)單位資質許可證號TS33資質有效期年月日維護保養(yǎng)單位聯(lián)系人維護單位聯(lián)系電話設備技術參數額定載重量kg額定速度m/s層站數層站控制方式□集選控制；□并聯(lián)控制；□梯群控制□手柄開關控制、自動門；□手柄開關控制、手動門；□按鈕控制、自動門；□按鈕控制
4、、手動門；□信號控制；安全鉗型式□瞬時式；□漸進式緩沖器型式□蓄能型；□耗能型備注第22頁共21頁電梯施工質量證明書使用單位（蓋章）制造單位制造單位許可證編號產品出廠編號制造日期施工單位施工單位許可證編號施工類別□安裝（含移裝）□改造□修理設備名稱□曳引式客梯□強制式客梯□無機房客梯□觀光電梯□病床電梯□曳引式貨梯□強制式貨梯□無機房貨梯□汽車電梯安裝合同編號使用單位設備編號安裝地點竣工日期設備技術參數額定載重量kg額定速度m/s層站數層站控制方式□手柄開關控制、自動門；□手柄開關控制、手動門；□按鈕控制、自動門；
5、□按鈕控制、手動門；□信號控制；□集選控制；□并聯(lián)控制；□梯群控制開門方向□中；□左；□右；□垂直開門方式□自動；□手動電動機型號限速器型號曳引繩根數曳引繩直徑（mm）曳引機型式□無齒；□有齒；□其他曳引機型號安全鉗型式□瞬時式；□漸進式緩沖器型式□蓄能型；□耗能型拖動方式□交流調壓調頻調速；□交流調壓調速；□交流單速；□交流雙速；□直流調速該電梯施工質量符合特種設備安全技術規(guī)范TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》和GB7588—2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》等特種設備相
6、關法律法規(guī)的規(guī)定。自檢（簽字）：審核（簽字）：施工單位（蓋章）年月日該電梯已按照特種設備安全技術規(guī)范安裝、校驗和調試完畢，施工質量符合TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅動電梯》和GB7588—2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》等特種設備相關法律法規(guī)的規(guī)定，該電梯已經調試、校驗合格；自檢報告已經確認。調試（簽字）：自檢報告確認（簽字）：校驗（簽字）：制造單位（蓋章）年月日第22頁共21頁使用單位技術資料審查項目文件資料內容見證材料審查結果1.4使用資料(1)使用登記資料，內容與實物相
7、符(適用于改造、重大維修)使用注冊登記表(2)安全技術檔案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件資料（1.2的(3)項和1.3的(4)項除外），以及監(jiān)督檢驗報告、定期檢驗報告、日常自行檢查與使用狀況記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自檢記錄或者報告、應急救援演習記錄、運行故障和事故記錄等，保存完好。（新安裝電梯，僅查驗日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應急救援演習記錄、運行故障和事故記錄等制定情況)見TSGT7001-2009附件A中1、2、3所述資料監(jiān)督檢驗報告定期檢驗報告日常自行檢
8、查與使用狀況記錄日常維護保養(yǎng)記錄年度自檢記錄或者報告應急救援演習記錄運行故障和事故記錄(3)以崗位責任制為核心的電梯運行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應急措施和救援預案、電梯鑰匙使用管理制度等電梯運行管理規(guī)章制度(4)與取得相應資格單位簽訂的日常維護保養(yǎng)合同維保合同編號（或者免保協(xié)議）(5)電梯司機（僅對于醫(yī)院提供患者使用的電梯、直接用于旅游觀光的速度大于2
