新入院病人評(píng)估單

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1、附件9XXXX醫(yī)院入院病人護(hù)理評(píng)估單科室_______床號(hào)______姓名________性別：□男□女年齡_________住院號(hào)________文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□中專/高中□大專及以上入院時(shí)間：____________通知醫(yī)生時(shí)間：__________聯(lián)系電話____________入院方式：□步行　□扶行　□輪椅□平車□擔(dān)架□轉(zhuǎn)診□其他__________________過(guò)敏史：藥物：□無(wú)□不詳□有食物：□無(wú)□不詳□有□其他輸血史：□無(wú)□有入院診斷：護(hù)理級(jí)別：□特級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)護(hù)理體檢意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命體征：T_

2、_______℃P________次/分R_______次/分BP________mmHg情緒：□正常□悲傷□焦慮□孤獨(dú)□恐懼□興奮□其他體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位□被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）□其他皮膚黏膜：□正?！鯄函彙鯛C傷□外傷□其他飲食：□普食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食□鼻飼□治療飲食排便：□正常□便秘（1次/日；輔助排便：□無(wú)□有）□腹瀉（次/日）□失禁□造瘺（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困難□留置尿管□其他跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：□活動(dòng)異?！踺o助用具□睡眠異?！跻暳Ξ惓！跗渌鸰_________________生活狀

3、況吸煙：□無(wú)□有飲酒：□無(wú)□偶爾□經(jīng)?！趺刻熳岳砟芰Γ骸跬耆岳怼醪糠肿岳怼跬耆荒茏岳砺圆。骸鯚o(wú)□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他疼痛評(píng)估：□無(wú)□有（部位：）疼痛程度：□0分無(wú)痛；□1~3分輕微痛；□4~6分比較痛；□7~9分非常痛；□10分劇痛入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□管床醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理□告知疾病相關(guān)知識(shí)□跌倒/墜床安全宣教□其他_____________評(píng)估時(shí)間：年月日時(shí)評(píng)估護(hù)士簽名：護(hù)士長(zhǎng)簽名：入院患者護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明一、入院患者護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。二

4、、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。三、年齡為實(shí)足年齡。四、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。五、基本情況評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部

5、分或完全喪失。（二）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。（三）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等（四）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（五）過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。六、跌倒風(fēng)

6、險(xiǎn)評(píng)估（一）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱。（二）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。七、疼痛評(píng)估（一）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。（二）疼痛程度：(0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。)八、其他：指在“入院患者護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此

7、欄目?jī)?nèi)注明具體情況。