病人入院護(hù)理評估單 王皓

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1、病人入院護(hù)理評估單醫(yī)院___華東醫(yī)院__病人姓名____任素珍_病區(qū)__骨-7-15_床號(hào)___71530____住院號(hào)_____218830_____一般資料性別_女__年齡73歲_民族__漢_職業(yè)_退休__婚姻狀況_已婚_文化程度__初中_入院診斷_____左脛腓骨骨折______入院日期___2012-07-12___入院方式：□步行□扶行□輪椅t平車提供資料者_(dá)__患者本人____主訴________摔倒至左小腿腫痛2小時(shí)__________簡要病史：患者2小時(shí)前不慎摔倒致左小腿腫痛，活動(dòng)不動(dòng)。當(dāng)時(shí)無頭痛，頭暈，無明顯

2、惡心，嘔吐癥狀出現(xiàn)，隨即至我院就診，攝片檢查顯示：左脛腓骨上段雙骨折，左脛骨下段骨折?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步手術(shù)治療擬“左脛腓骨骨折”收住入院。重要既往史：11年曾行左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)。過敏史：t無□有______________家族史：t無□有_________________護(hù)理體檢生命體征：T__37__℃P__78__次/分R__18__次/分BP__150/80_mmHg體重__平車___kg身高_(dá)__平車__cm神志：t清□嗜睡□煩躁□昏迷□其他___________________________語言溝通：t正?！跏дZ□

3、言語困難□不能評估□其他__________________四肢活動(dòng)：□正?！跞c□截癱□偏癱t其他__左下肢跛行__________吞咽：t正常□困難視力：t正?！踅暋踹h(yuǎn)視□失明□其他__________________________聽力：t正常□弱聽□失聰□其他____________________________皮膚：t完整□不完整（部位及大?。___________________________引流管：t無□有_______________________________________________生活方

4、式飲食：t普食□流質(zhì)□半流質(zhì)□禁食□特殊飲食：___________________睡眠：t正?！跏摺踺o助睡眠（藥物）__________________________排尿方式：t自行□失禁□留置導(dǎo)尿排便方式：t正?！跏Ы踉炜冢ú课唬_________________________吸煙：t無□偶爾□經(jīng)常_______________________飲酒：t無□偶爾□經(jīng)常_______________________自理能力：完全依賴協(xié)助自理進(jìn)食□t□行走□t□如廁□t□上下床□t□個(gè)人衛(wèi)生□t□theprovisio

5、nsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boile

6、rhydraulic住院病人護(hù)理程序單醫(yī)院___華東醫(yī)院__病區(qū)___骨-7-15_床號(hào)___71530____病人姓名____任素珍_日期時(shí)間____2012-07-12___日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)停止日期2012-07-1208.002012-07-1208.002012-07-1208.002012-07-1408.002012-07-1507：53在腰麻下行左脛腓骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)2012-07-1608.00知識(shí)缺乏:與疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏疼痛：與骨折有關(guān)體液過多：與骨折有關(guān)焦慮：術(shù)前焦慮活動(dòng)受限：與手

7、術(shù)有關(guān)使病人更好的了解病情緩解疼痛，不影響日常生活消除患者的腿部腫脹緩解焦慮，使患者以平和的心態(tài)面對手術(shù)能進(jìn)行正常日?；顒?dòng)1.為病人介紹病室的環(huán)境.和疾病的知識(shí)1.評估疼痛的程度2.取舒適體位3.運(yùn)用非藥物療法：心理護(hù)理和給與冰袋冷敷4.遵醫(yī)囑給與止痛藥：西樂葆1.給與冰袋冷敷2.遵醫(yī)囑給與甘露醇脫水治療1心理護(hù)理：解釋手術(shù)方法，介紹主刀醫(yī)生以及成功病例2.做好手術(shù)前的準(zhǔn)備1.指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)床上大小便2.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉目標(biāo)完全達(dá)成：患者已了解目標(biāo)部分達(dá)成：患者疼痛部分緩解目標(biāo)部分達(dá)成：患者腿部腫脹部分消退目標(biāo)部分達(dá)成：患

8、者焦慮部分緩解目標(biāo)部分達(dá)成：患者可適當(dāng)活動(dòng)07-1207-1507-1807-15還未停止theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theu