B超下腋路神經(jīng)阻滯.ppt

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1、B超引導(dǎo)下腋窩阻滯杜劍鴻解剖臂叢神經(jīng)發(fā)自C5-T1脊神經(jīng)根腹側(cè)支，從頸部走形至腋窩頂。AXI=腋神經(jīng)C5-8=頸神經(jīng)根5-8T1=胸1神經(jīng)根MED=正中神經(jīng)MC=肌皮神經(jīng)RAD=橈神經(jīng)ULN=尺神經(jīng)腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出，所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動(dòng)脈，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞。值得注意的是，要定位并且壓閉腋靜脈，可以在超聲探頭上施加壓力從而避免意外將局麻藥注入血管內(nèi)。解剖關(guān)系神經(jīng)定位?應(yīng)由淺入深，沿腋動(dòng)脈從上

2、到下系統(tǒng)的進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)觀察。??釋放探頭對皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。?鑒別包繞在動(dòng)脈周圍的三頭肌、二頭肌和喙肱肌。??鑒別位于肌肉深部的肱骨。??正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動(dòng)脈周圍，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀，并且會(huì)產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應(yīng)找到這些神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。??向近端的腋部或是向遠(yuǎn)端的肘部移動(dòng)探頭，以鑒別各個(gè)神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。??在這三個(gè)神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。??鑒別肌皮神經(jīng)（強(qiáng)回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。.進(jìn)針方法

3、平面內(nèi)進(jìn)針平面外進(jìn)針平面內(nèi)進(jìn)針法?超聲引導(dǎo)下的腋神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)的技能操作，因?yàn)槠錇楸頊\的阻滯。??如下圖所示，延探頭超聲束長軸平行方向，插入5cm22G絕緣阻滯針。?觀察超聲顯示器上的神經(jīng)終末束支的橫軸位影像。在此截面，神經(jīng)呈現(xiàn)為圓形或橢圓形的低回聲團(tuán)，而其周邊及內(nèi)部呈現(xiàn)高回聲。?同時(shí)，很容易識(shí)別搏動(dòng)的腋動(dòng)脈，其呈現(xiàn)低回聲狀態(tài)。而腋靜脈常不易觀察到，因?yàn)槠涑Ｒ妆怀曁筋^壓扁。??注意應(yīng)該以淺角度進(jìn)針，因?yàn)樵谝覆康谋蹍采窠?jīng)終末束支的位置較為表淺。當(dāng)阻滯針在超聲束的掃描平面內(nèi)行進(jìn)時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)觀察到阻滯針向目標(biāo)神經(jīng)的移動(dòng)過程。?如覺必要

4、，可以用電刺激儀幫助確定各個(gè)神經(jīng)。眾所周知，腋動(dòng)脈周圍的神經(jīng)位置存在變異。?可單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi)。A.阻滯針接觸到正中神經(jīng)箭頭=阻滯針AA=腋動(dòng)脈H=肱骨M=正中神經(jīng)R=橈神經(jīng)U=尺神經(jīng)單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)H=肱骨MC=肌皮神經(jīng)NT=針尖橈神經(jīng)阻滯?橈神經(jīng)通常位于腋部近段尺神經(jīng)深部。當(dāng)探頭移向遠(yuǎn)端時(shí)，橈神經(jīng)下行并隱于三頭肌下方。當(dāng)橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn)。?常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）。?注射局麻藥前，深入到橈神經(jīng)（R）附近。注意，注藥前，阻滯針越過表淺

5、的正中神經(jīng)（M），到達(dá)尺神經(jīng)（U）和橈神經(jīng)之間的部位。平面外進(jìn)針法?這也是腋窩阻滯常用的一種進(jìn)針方法。推薦持續(xù)推注少量液體以明確進(jìn)針過程中針尖的位置。否則，針尖往往會(huì)在操作者不知道的情況下，穿過表淺的目標(biāo)神經(jīng)。?探頭位于患者右側(cè)腋部；注意阻滯針與探頭的長軸垂直。尋找腋靜脈?使用彩色多普勒或者彩色能量多普勒來定位腋靜脈從而避免意外將局麻藥注射到血管內(nèi)，這點(diǎn)很重要。??腋靜脈常位于12到2點(diǎn)鐘方位或7到9點(diǎn)鐘方位。?同時(shí)，靜脈常常將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分隔開來。??當(dāng)注射局麻藥時(shí)，靜脈會(huì)受壓變形。??能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)誤注是超聲的重要優(yōu)

6、點(diǎn)之一。如注射藥物時(shí)未觀察到局麻藥擴(kuò)散（低回聲區(qū)），常提示血管內(nèi)注射的可能。注射局麻藥在每個(gè)神經(jīng)的周圍注射10-15mL局麻藥。腋部阻滯的最小有效局麻藥劑量還未確定。注藥后，神經(jīng)的顯影通常會(huì)變得更加困難。?另外需要注意的一點(diǎn)是，保證每次注射的局麻藥要在每個(gè)神經(jīng)（正中、橈、尺和肌皮神經(jīng)）周圍有效擴(kuò)散。以作者的觀點(diǎn)，在腋動(dòng)脈周圍注藥并不能保證局麻藥擴(kuò)散到所有神經(jīng)的附近，也就不能保證所有神經(jīng)的完全阻滯。此觀點(diǎn)也支持了腋鞘內(nèi)存在分隔的說法。??局麻藥擴(kuò)散不佳常表現(xiàn)為擴(kuò)散局限在神經(jīng)的一側(cè)（尺神經(jīng)，U，如下圖B），而非環(huán)繞神經(jīng)周圍。另外，如果觀察

7、到擴(kuò)散遠(yuǎn)離神經(jīng)，常提示藥物注射在神經(jīng)鞘外。如果阻滯針進(jìn)入到鞘膜內(nèi)，則擴(kuò)散表現(xiàn)為圖C所示的環(huán)形。神經(jīng)定位:超聲觀察到的腋動(dòng)脈周圍神經(jīng)位置的變異情況圖A較圖B正中和尺神經(jīng)(箭頭)距離更遠(yuǎn)AA=腋動(dòng)脈