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1、老年人胸腰椎骨折并脊髓損傷手術(shù)治療臨床研究【關(guān)鍵詞】骨折，胸腰椎；脊髓損傷；并發(fā)癥；手術(shù)治療；老年人關(guān)鍵詞骨折，胸腰椎；脊髓損傷；并發(fā)癥；手術(shù)治療；老年人胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常見的部位，常伴有脊髓損傷。積極的手術(shù)治療L2成為基本的治療原則。但對(duì)手術(shù)的入路即前后路的選擇和各入路手術(shù)方式的選擇仍存在較大的爭(zhēng)論。老年患者大多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，且多伴有心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)對(duì)于他們具有致命的威脅，在治療上應(yīng)盡量減少臥床時(shí)間，爭(zhēng)取早期下床活動(dòng)。因此，對(duì)于無手術(shù)禁忌證的患者，早期宜采
2、用手術(shù)治療，在內(nèi)固定物的選擇以及手術(shù)操作上應(yīng)充分考慮老年患者的特點(diǎn)，采取相應(yīng)措施，以降低手術(shù)的失敗率。1資料與方法1.1一般資料1997年1月一2003年12月，我們治療胸腰椎骨折427例，其中60歲以t（60?87歲）老年患者65例，男43例，女22例，平均年齡67.8歲。經(jīng)臨床及放射學(xué)檢測(cè)，按照J(rèn)ikei骨質(zhì)疏松分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均存在不同程度的骨質(zhì)疏松［1］。骨質(zhì)疏松初期7例，I級(jí)12例,II級(jí)25例,III級(jí)21例。骨折部位T113例；T1230例;L128例；L23例，L31例。新鮮骨折41例，陳
3、舊性骨折24例。手術(shù)時(shí)間：外傷后8h內(nèi)手術(shù)1例，1?（d）手術(shù)44例，8?30d手術(shù)15例，>30d手術(shù)5例。Frankel脊髓功能分級(jí)：A級(jí)4例，B級(jí)5例，C級(jí)29例，D級(jí)18例，E級(jí)9例，17例有括約肌功能障礙。根據(jù)患者脊髓受壓部位、程度和方向綜合考慮，分別采用后路（A組）、前路（B組）減壓內(nèi)固定術(shù)。A組34例，其中Dick5例，RF12例，AF17例;B組31例，其中Kaneda14例，Z-plate17例。二組患者年齡、性別、早期并發(fā)癥及術(shù)前時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.54,P>0.
4、05）,具有可比性。1.2術(shù)前評(píng)估術(shù)前正確評(píng)估患者的全身情況，了解患者有無并發(fā)癥，主要包括高血壓病、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病，慢性感染病灶，憐體類或非險(xiǎn)體類藥物的使用史，骨質(zhì)疏松情況。1.3手術(shù)方法A組為后路切開復(fù)位、短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)。采用常規(guī)骨折椎節(jié)椎板減壓、復(fù)位固定，并行橫突與關(guān)節(jié)突植骨融合,術(shù)后30d帶腰圍起床。B組為前路手?術(shù),行側(cè)而方減壓，鋼板內(nèi)固定術(shù)。前路手術(shù)根據(jù)傷椎位置采用經(jīng)胸腔■腹膜后或經(jīng)胸膜后■腹膜后入路,椎間采用肋骨植骨融合或大塊骸骨植骨融合，術(shù)后14d均帶腰圍起床。部分
5、患者給予降鈣素肌注或噴鼻。1.4臨床和放射學(xué)評(píng)定對(duì)二組患者的平均住院時(shí)間、手術(shù)前時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥、下床活動(dòng)時(shí)間及神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析對(duì)比。65例均于術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)固定取出前，末次隨訪時(shí)拍攝胸腰椎止側(cè)位X線片，部分患者行CT、MRI檢查。在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎前?后緣高度、椎體中部最窄處的高度；Cobb角。高度和角度的術(shù)后測(cè)量值與術(shù)前值之差為復(fù)位值；內(nèi)固定取出前、末次隨訪時(shí)的測(cè)量值與術(shù)后值之差為丟失值。螺釘松動(dòng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為骨?釘界血X線透亮區(qū)寬度超過1mm［2］。觀測(cè)術(shù)后或最近隨訪時(shí)
6、的植骨融合情況，骨質(zhì)融合的標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)骨小梁形成、橋接融合區(qū)、過屈過伸X線片固定節(jié)段椎體間無相對(duì)滑移。2結(jié)果2.1治療結(jié)果本組患者隨訪9?49個(gè)月，平均26個(gè)月。①平均住院時(shí)間：A組24d,B組22do②術(shù)前時(shí)間:A組15d,B組13d°③術(shù)后并發(fā)癥：A組15例，B組4例。④手術(shù)時(shí)間：A組87min,B組137mino⑤失血量:A組435ml,B組670ml。⑥下床活動(dòng)時(shí)間：二組均于術(shù)后1?3d進(jìn)行功能鍛煉，除Frankel分級(jí)A、B級(jí)患者不能下床活動(dòng)，A組下床活動(dòng)時(shí)間30~60d,B組為14~18d
7、°⑦神經(jīng)功能恢復(fù)情況：見表1。2.2放射學(xué)評(píng)估二組術(shù)后傷椎前緣高度平均矯正，A組術(shù)后恢復(fù)平均87%,B組術(shù)后恢復(fù)91.6%oCobb角平均矯正,A組術(shù)后19.7°,B組術(shù)后6.1。,二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組7例1年后取釘出現(xiàn)椎體高度再丟失，其中6例Cobb角＞20°,椎弓根螺釘松動(dòng)9例，植骨不融合6例。B組至最近一次隨訪未見后凸畸形及矯正丟失，椎間植骨完全融合。Cobb角A組術(shù)前平均為-26.8°,復(fù)位值為+6.5°,內(nèi)固定取出前為+5.0。，隨訪時(shí)為56°；B組術(shù)前平均為-24.1°,復(fù)位時(shí)
8、為+6.8°,內(nèi)固定取出前為+6.8°,隨訪時(shí)為+6.8。°A、B二組手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)椎體前后緣高度見表2。表1二組手術(shù)前后Frankel分級(jí)比較（略）表2二組手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)椎體前后緣高度比較（略）3討論胸腰椎骨折按Denis分類，可分為壓縮型骨折、爆裂型骨折、安全帶型骨折等。其中椎體壓縮＞50%以及爆裂型骨折、安全帶型骨折均為不穩(wěn)定骨折，往往同時(shí)伴有脊髓神經(jīng)的損傷。手術(shù)治療對(duì)于矯正脊柱畸形，恢復(fù)椎體高度和凸入椎管骨塊的復(fù)位，解除對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫及重建脊柱穩(wěn)
