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《PBC診治共識(shí)2015年版.ppt》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、PBC診治共識(shí)(2015年版)孔練花2016-01-191.概述原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是一種慢性肝內(nèi)膽汁性疾病;機(jī)制不完全清楚;多見于中老年女性,表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢;病理特點(diǎn):進(jìn)行性非化膿性破壞性肝內(nèi)小膽管炎癥,最終進(jìn)展至肝硬化;血清抗線粒體抗體AMA陽(yáng)性,特別是M2陽(yáng)性;UDCA仍是唯一證實(shí)安全有效的藥物。2.流行病學(xué)PBC呈全球性分布,可發(fā)生于所有的種族和民族。文獻(xiàn)報(bào)道本病的年發(fā)病率為0.33/10萬(wàn)~5.8/10萬(wàn),患病率為1.91/10萬(wàn)~40.2/10萬(wàn),其中北美和北歐國(guó)家發(fā)病率最高3.自然史
2、(四個(gè)階段)臨床前期無(wú)癥狀期癥狀期失代償期4.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn):乏力瘙癢門靜脈高壓膽汁淤積癥相關(guān)表現(xiàn):骨病脂溶性維生素缺乏高脂血癥合并其他自身免疫性疾病的表現(xiàn)干燥、類風(fēng)關(guān)、甲狀腺疾病等5.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查5.1生化學(xué)檢查ALP升高是其最突出的生化學(xué)異常,2-10倍,且可見于疾病的早期及無(wú)癥狀患者。血清GGT亦可升高ALT及AST通常正常或輕至中度升高,一般不超過(guò)5倍正常上限自身抗體:血清AMA是診斷PBC的特異性指標(biāo),特別是M2的陽(yáng)性率為90%--95%。但AMA陽(yáng)性也見于其他疾病,如自身免疫性肝
3、炎患者或其他病因所致的急性肝衰竭(通常為一過(guò)性);此外,還見于慢丙肝、系統(tǒng)性硬化病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肺結(jié)核、淋巴瘤等疾??;約50%的PBC患者ANA陽(yáng)性,包括Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受體,在AMA陰性的PBC中,約85%有一種或一種以上的抗體陽(yáng)性。血清IgM升高IgM升高時(shí)PBC的實(shí)驗(yàn)室特征之一;IgM可有2~5倍的升高,甚至更高。影像學(xué)檢查有膽汁淤積表現(xiàn)的患者需行超聲檢查,以排除肝外膽道梗阻;可疑者可行MRCP檢查,以除外PSC或其他大膽道病變;瞬時(shí)彈性測(cè)定評(píng)估肝纖維化程度。病理
4、改變:肝內(nèi)<100um的小膽管的非化膿性破壞性炎癥小膽管進(jìn)行性減少發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積及肝纖維化最終進(jìn)展至肝硬化分為四期I期:膽管炎期II期:匯管區(qū)周圍炎期III期:進(jìn)行性纖維化期IV期:肝硬化期6.診斷要點(diǎn):以中年女性為主,其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、骨質(zhì)疏松和脂溶性維生素缺乏,可伴有多種自身免疫性疾病,但也有很多患者無(wú)明顯臨床癥狀生物化學(xué)檢查:ALP、GGT明顯升高最常見;ALT、AST可輕度升高,通常為2~4×ULN免疫學(xué)檢查:免疫球蛋白升高以IgM為主,AMA陽(yáng)性是最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查,其中以
5、第2型(AMA-M2)最具特異性影像學(xué)檢查:超聲提示膽管系統(tǒng)正常且AMA陽(yáng)性的患者,可診斷PBC肝活組織病理學(xué)檢查:AMA陰性者,需進(jìn)行肝活檢病理學(xué)檢查才能確定診斷7.PBC的治療基礎(chǔ)治療:UDCA是目前唯一被國(guó)際指南均推薦用于治療PBC的藥物。其作用機(jī)制是促進(jìn)膽汁分泌,抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡,因而保護(hù)膽管細(xì)胞和干細(xì)胞。推薦劑量為每日13-15mg/kg。有肝臟酶學(xué)異常的PBC患者,無(wú)論其組織學(xué)分期如何均推薦長(zhǎng)期口服UDCA13~15mg/kg/d。對(duì)中晚期患者(病理Ⅲ~Ⅳ期)使用巴黎Ⅰ
6、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生化應(yīng)答:UDCA治療一年后,ALP≤3×ULN,AST≤2×ULN,膽紅素≤1mg/dL;對(duì)早期患者(病理Ⅰ~Ⅱ期)使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn):UDCA治療一年后,ALP及AST≤1.5×ULN,總膽紅素正常。如何治療對(duì)UDCA應(yīng)答不完全的患者尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),UDCA聯(lián)合布地奈德、貝特類藥物、6-乙基鵝去氧膽酸(OCA)可能有效,但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究。UDCA是否用于AMA陽(yáng)性但肝臟酶學(xué)指標(biāo)正常的預(yù)防性治療,尚無(wú)明確證據(jù);但如果組織學(xué)上有PBC證據(jù),可開始UDCA治療。終末期PBC患者建議行肝移植重疊綜合
7、癥重疊綜合征的診斷需滿足兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中每種疾病至少兩條:(1)PBC診斷標(biāo)準(zhǔn):①ALP>2ULN或GGT>5×ULN;②AMA或AMA-M2陽(yáng)性;③肝組織活檢顯示匯管區(qū)膽管損傷。(2)AIH診斷標(biāo)準(zhǔn):①ALT>5ULN;②IgG>2ULN或SMA陽(yáng)性;③肝組織活檢顯示中度到重度的匯管區(qū)周圍或小葉間隔淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死(界面性肝炎)。對(duì)于PBC-AIH重疊綜合征尚無(wú)統(tǒng)一治療方案,以UDCA為一線治療,無(wú)應(yīng)答者聯(lián)合免疫抑制劑治療。謝謝!