pbc診治共識版課件

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1、PBC診治共識（2015年版）孔練花2016-01-191.概述原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁性疾?。粰C(jī)制不完全清楚；多見于中老年女性，表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢；病理特點(diǎn)：進(jìn)行性非化膿性破壞性肝內(nèi)小膽管炎癥，最終進(jìn)展至肝硬化；血清抗線粒體抗體AMA陽性，特別是M2陽性；UDCA仍是唯一證實安全有效的藥物。2.流行病學(xué)PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有的種族和民族。文獻(xiàn)報道本病的年發(fā)病率為0.33/10萬～5.8/10萬，患病率為1.91/10萬～40.2/10萬，其中北美和北歐國家發(fā)病率最高3.自然史（四

2、個階段）臨床前期無癥狀期癥狀期失代償期4.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)：乏力瘙癢門靜脈高壓膽汁淤積癥相關(guān)表現(xiàn)：骨病脂溶性維生素缺乏高脂血癥合并其他自身免疫性疾病的表現(xiàn)干燥、類風(fēng)關(guān)、甲狀腺疾病等5.實驗室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查5.1生化學(xué)檢查ALP升高是其最突出的生化學(xué)異常，2-10倍，且可見于疾病的早期及無癥狀患者。血清GGT亦可升高ALT及AST通常正?；蜉p至中度升高，一般不超過5倍正常上限自身抗體：血清AMA是診斷PBC的特異性指標(biāo)，特別是M2的陽性率為90%--95%。但AMA陽性也見于其他疾病，如自身免疫性肝炎患者或

3、其他病因所致的急性肝衰竭（通常為一過性）；此外，還見于慢丙肝、系統(tǒng)性硬化病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肺結(jié)核、淋巴瘤等疾??；約50%的PBC患者ANA陽性，包括Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受體，在AMA陰性的PBC中，約85%有一種或一種以上的抗體陽性。血清IgM升高IgM升高時PBC的實驗室特征之一；IgM可有2～5倍的升高，甚至更高。影像學(xué)檢查有膽汁淤積表現(xiàn)的患者需行超聲檢查，以排除肝外膽道梗阻；可疑者可行MRCP檢查，以除外PSC或其他大膽道病變；瞬時彈性測定評估肝纖維化程度。病理改變：肝內(nèi)<

4、100um的小膽管的非化膿性破壞性炎癥小膽管進(jìn)行性減少發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積及肝纖維化最終進(jìn)展至肝硬化分為四期I期：膽管炎期II期：匯管區(qū)周圍炎期III期：進(jìn)行性纖維化期IV期：肝硬化期6.診斷要點(diǎn)：以中年女性為主，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、骨質(zhì)疏松和脂溶性維生素缺乏，可伴有多種自身免疫性疾病，但也有很多患者無明顯臨床癥狀生物化學(xué)檢查：ALP、GGT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度升高，通常為2～4×ULN免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白升高以IgM為主，ＡＭＡ陽性是最具診斷價值的實驗室檢查，其中以第2型（ＡＭＡ－

5、Ｍ２）最具特異性影像學(xué)檢查：超聲提示膽管系統(tǒng)正常且AMA陽性的患者，可診斷PBC肝活組織病理學(xué)檢查：AMA陰性者，需進(jìn)行肝活檢病理學(xué)檢查才能確定診斷7.PBC的治療基礎(chǔ)治療：UDCA是目前唯一被國際指南均推薦用于治療PBC的藥物。其作用機(jī)制是促進(jìn)膽汁分泌，抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，因而保護(hù)膽管細(xì)胞和干細(xì)胞。推薦劑量為每日13-15mg/kg。有肝臟酶學(xué)異常的PBC患者，無論其組織學(xué)分期如何均推薦長期口服UDCA13~15mg/kg/d。對中晚期患者(病理Ⅲ~Ⅳ期)使用巴黎Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)評估生化應(yīng)答：U

6、DCA治療一年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，膽紅素≤1mg/dL;對早期患者(病理Ⅰ~Ⅱ期)使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)：UDCA治療一年后，ALP及AST≤1.5×ULN，總膽紅素正常。如何治療對UDCA應(yīng)答不完全的患者尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，UDCA聯(lián)合布地奈德、貝特類藥物、6-乙基鵝去氧膽酸(OCA)可能有效，但長期療效仍需進(jìn)一步研究。UDCA是否用于AMA陽性但肝臟酶學(xué)指標(biāo)正常的預(yù)防性治療，尚無明確證據(jù);但如果組織學(xué)上有PBC證據(jù)，可開始UDCA治療。終末期PBC患者建議行肝移植重疊綜合癥重疊綜合征的診斷需滿足

7、兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中每種疾病至少兩條：(1)PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ALP>2ULN或GGT>5×ULN;②AMA或AMA-M2陽性;③肝組織活檢顯示匯管區(qū)膽管損傷。(2)AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ALT>5ULN;②IgG>2ULN或SMA陽性;③肝組織活檢顯示中度到重度的匯管區(qū)周圍或小葉間隔淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死(界面性肝炎)。對于PBC-AIH重疊綜合征尚無統(tǒng)一治療方案，以UDCA為一線治療，無應(yīng)答者聯(lián)合免疫抑制劑治療。謝謝！