壓瘡護理新進展.ppt

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1、壓瘡護理新進展課堂目標1.掌握2007NPUAP壓瘡的新定義；2.熟悉2007NPUAP壓瘡的新分期；3壓瘡發(fā)生的原因4.了解壓瘡的影響因素、BradenScale評分表5.熟悉壓瘡的評估6預防壓瘡的誤處7.了解濕性愈合理論壓瘡概況有文獻報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質量的重要指標，也是護理學領域中的難題。名稱的演變1950年“褥瘡“（bedsores）“壓瘡”

2、或“壓力性潰瘍”Pressureulcer9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷2007NPUAP壓瘡的新定義NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰

3、白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數小時內發(fā)生壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據傷口的顏色（RYB）分壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。

4、Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節(jié)囊等）NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable可疑的深部組織損傷（Suspecteddeeptissueinjury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

5、進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露?？梢傻纳畈拷M織損傷患者照片階段Ⅰ(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。可表明“處于危險狀態(tài)”。Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型階段Ⅱ(S

6、tageⅡ)真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片階段Ⅲ(StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部

7、因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片不明確分期(Unstageable)全

8、層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)