壓瘡新進展壓瘡評估與護理ppt課件

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1、壓瘡新進展壓瘡評估與護理導(dǎo)師王春華匯報人孫黎明目錄壓瘡的定義01壓瘡的分期02壓瘡的評估03壓瘡的護理04壓瘡的定義傳統(tǒng)定義：局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死稱為壓瘡。更新定義：2009年美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP)和歐洲壓瘡莊家咨詢組（EPUAP)聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。壓瘡的發(fā)生機制單純壓力增加可使細胞形態(tài)變化，發(fā)生凋亡、壞死，伴有缺氧可加速壞死。有實驗表明：70mmHg壓力，持續(xù)2h，造

2、成皮下組織不可逆損害；若中間休息5min，壓力再高也不致?lián)p害。護理臥床病人---定時翻身是必要的！局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血軟組織壞死壓瘡的分期一、Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤期）二、Ⅱ期壓瘡（炎癥浸潤期）三、Ⅲ期壓瘡（淺度潰瘍期）四、Ⅳ期壓瘡（深度潰瘍期）2007年，NPUAP增加了兩種特殊情況可疑深部組織損傷不可分期階段Ⅰ期（淤血紅潤期）在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面發(fā)軟、發(fā)熱或者冰涼可表明“處于危險狀

3、態(tài)”Ⅱ期（炎癥浸潤期）表皮完全損失，真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性（發(fā)亮的或干燥的）潰瘍伴有粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無腐肉或瘀傷（瘀傷表明有可疑的深部組織損傷）也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行的隧道此欺壓瘡的深度因解剖位置的不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此欺壓瘡可能是表淺潰瘍；脂肪較多的部位此欺壓瘡可能形成非常深的潰瘍，但骨頭或肌腱不可觸及或無外露Ⅳ期（深度潰瘍期）全層組織缺失伴

4、有骨、肌腱或肌肉外露傷口的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道此期的壓瘡因解剖位置的不同而異，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此欺壓瘡可能是表淺潰瘍；可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱等），可以直接觸到或看到肌腱/骨頭，有可能造成骨髓炎?？梢缮畈拷M織損傷在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快足跟部是最常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，至多層皮下組織暴露不可分期壓瘡全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色等），或傷口床有焦

5、痂附著（黑色、褐色或碳色）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期壓瘡分期注意事項按局部組織缺失量：部分皮層損傷、全皮層損傷、懷疑深層損傷僅適用于壓瘡，如不能確定病因就不要分類僅界定組織損傷的程度，不預(yù)示預(yù)后情況粘膜處壓瘡不分期壓瘡分期不能降級另外，傷口及周圍組織均用生理鹽水清洗，因其不含任何防腐劑，無毒，符合人體生理需求，是所有傷口最安全和合適的清洗劑。傷口的濕性愈合理論1962年，Winter博士就提出了“濕性創(chuàng)面愈合”理論，即濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細胞增生移行的速度，促進

6、創(chuàng)面愈合，愈合的速度要比暴露于干燥的環(huán)境中快一倍。現(xiàn)已證實，濕性環(huán)境可以調(diào)節(jié)氧張力與血管生長，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進多種生長因子釋放，從而加快創(chuàng)面愈合速度。傷口的管理原則（TIME）T清除壞死組織I控制感染或炎癥M保持傷口的濕潤平衡E促進傷口邊緣的上皮化進程傷口的評估、測量和記錄傷口的評估：黑色傷口：傷口表面附著有黑色的焦痂或腐肉黃色傷口：傷口存在黃色腐肉紅色傷口：傷口內(nèi)可見新鮮的肉芽生長粉色傷口：傷口邊緣可見新鮮的上皮爬行混合傷口：同時存在以上各期傷口的測量與記錄：測量時以人體的縱軸為長，橫軸為寬二維測量面積

7、：長×寬三維測量體積：長×寬×深因傷口往往是不規(guī)則型的，傷口的描述要求每一個數(shù)字后面有單位，如9cm×4cm，如果寫成9×4（cm)2則表示長9cm，寬4cm，而不是36平方厘米。BradenNortonWaterlow壓瘡風(fēng)險評估工具BradenNorton≤14屬于危險人群，隨著分值降低危險性相應(yīng)增加。WaterlowⅠ期（淤血紅潤期）處理：此時須加強翻身與監(jiān)測皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅匣蛲该髻N敷料覆蓋于骨突出處，或液體敷料（賽膚潤）。Ⅱ期（炎癥浸潤期）潰瘍期：視傷口滲出液

8、的多少來選擇敷料及敷料的更換頻率若傷口滲液較少，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料，不需每天更換，只待敷料自行脫落（若兩周后仍未脫落，則可自行揭除）若傷口滲液中量，可以選擇泡沫敷料，根據(jù)滲液情況判斷敷料的更換若傷口滲液量大，藻酸鹽加泡沫敷料，根據(jù)滲液情況判斷敷料的更換但仍需執(zhí)行翻身，以防壓瘡再度發(fā)生Ⅱ期（炎癥浸潤期）