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1、房顫的抗凝治療心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一。房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，非瓣膜病房顫患者卒中的危險(xiǎn)性是竇性心律者的5.6倍，瓣膜病合并房顫患者卒中的危險(xiǎn)性是竇性心律者的17.6倍，而且當(dāng)卒中患者合并房顫時(shí)其病死率和病殘率也顯著高于竇性心律者。因此預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要一環(huán)。房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件有效措施，但與此同時(shí)亦增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。歐洲房顫
2、卒中危險(xiǎn)分層-CHA2DS2VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC2012ESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿病（D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S)22血管疾?。╒)1年齡65-74歲（A)1性別（女性）（Sc)1最高積分69隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)明顯禁忌癥，評(píng)分》2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg-300mg，QD)治療，也建議華法
3、林抗凝治療。評(píng)分0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。華法林在房顫患者抗凝治療中的地位應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療是經(jīng)典的可以改善患者預(yù)后的藥物治療手段。華法林作用機(jī)制肝臟合成的凝血因子II、VII、IX、X需要經(jīng)過(guò)羧化過(guò)程才能變成有活性的蛋白，此還原過(guò)程需VITK、分子氧、CO2華法林為口服的VITK拮抗劑，通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶使無(wú)活性的氧化型VITK無(wú)法還原為有活性的還原型VITk但肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需經(jīng)羧化才變成有活性的蛋白，所以，華法林理論上也有致凝作用，但多數(shù)情況抗凝作用占優(yōu)勢(shì)。藥代動(dòng)力學(xué)半衰期36-42h，在血漿中與白蛋白結(jié)合?？诜?0分鐘達(dá)高峰，生物
4、利用度100%。代謝：主要經(jīng)肝臟P450代謝，只有<2%以原型排到尿中，腎功能不全的病人無(wú)需調(diào)整劑量。>60歲的老年人對(duì)華法林的抗凝反應(yīng)比（PT/INR)顯示的要強(qiáng)，需適當(dāng)減量。華法林的劑量反應(yīng)關(guān)系變異很大，受很多因素影響（環(huán)境、遺傳）。藥效動(dòng)力學(xué)24h以內(nèi)發(fā)生抗凝作用，峰值為72-96h，所以不能用于急性抗栓。急性抗栓：肝素或低分子肝素，與華法林交叉4日（2日以上達(dá)治療量INR).只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此，華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。迄今已有多項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究論
5、證華法林在房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防中的作用，結(jié)果顯示在密切監(jiān)測(cè)INR的情況下，為中高危房顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用華法林治療過(guò)程中中斷用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增高發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)。華法林影響因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR。S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異構(gòu)體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構(gòu)體代謝，均可明顯增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。而西咪替丁和奧美拉唑
6、抑制R-華法林異構(gòu)體的清除，僅輕度增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林清除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的PT不產(chǎn)生影響。與華法林相互作用的常見(jiàn)藥物和食物見(jiàn)附表1。[6]飲食中攝入的維生素Ｋ是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)避免與非甾體抗炎類藥物同時(shí)服用，包括環(huán)氧合酶—2選擇性非甾體抗炎類藥物和某些抗生素。避免與抗血小
7、板藥物同時(shí)服用，除非獲益大于出血危險(xiǎn)，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者?？梢杂绊懭A法林作用的疾病包括：長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。華法林用法用量美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟病學(xué)（AHA）指南中建議華法林初始劑量5-10mg,但與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，因此劑量低于西方人。中國(guó)人心房顫動(dòng)抗栓研究中，華法林維持劑量大約在3mg。初始建議2.5-3.0mg,5-7天后INR可達(dá)到2.0。用藥前監(jiān)測(cè)INR,3-4天后監(jiān)測(cè)INR,第一周至少3次
8、，一周后每周一次，直至第
