房顫的抗凝治療建議

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1、房顫的抗凝治療建議第七屆ACCP會(huì)議：抗栓和溶栓治療AntithromboticTherapyinAtrialFibrillationThe7thACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapyDanielE.Singer,MD,Chair;GregoryW.Albers,MD;JamesE.Dalen,MD,MPH,MasterFCCP;AlanS.Go,MD;JonathanL.Halperin,MD;andWarrenJ.Manning,MD（CHEST2004；126：429S-456S）本文有關(guān)心房顫動(dòng)（AF）的抗凝治療

2、是第七屆ACCP會(huì)議關(guān)于抗凝和溶栓治療的一部分：循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。1級(jí)建議是指，非常有力的建議，表明益處絕對(duì)大于或低于危險(xiǎn)性、負(fù)擔(dān)及費(fèi)用。2級(jí)建議，認(rèn)為可以根據(jù)個(gè)體患者傾向作出不同選擇（詳見Guyatt等，CHEST2004;126:179S-187S）。本篇主要建議如下（所有維生素K拮抗劑（VKA）靶目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5；范圍2.0~3.0）：對(duì)于持續(xù)性或陣發(fā)性房顫（PAF）（間歇性房顫）患者有腦卒中高危因素（有下列特征之一：腦卒中病史，短暫腦缺血發(fā)作，體循環(huán)栓塞，年齡＞75歲，中或重度左室收縮功能障礙和/或充血性心力衰竭，高血壓病，糖尿?。?，我們建議口服VKA抗凝

3、，如華法林（1A級(jí)）。對(duì)于年齡在65~75歲的持續(xù)性房顫或陣發(fā)性房顫患者，如無危險(xiǎn)因素，建議抗血栓治療，或口服VKA或口服阿司匹林325ｍg/d，此類患者為中度腦卒中危險(xiǎn)患者（1A級(jí)）。對(duì)于年齡<65歲的持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者，且無其他危險(xiǎn)因素，建議口服阿司匹林325ｍg/d（1B級(jí)）。對(duì)于有二尖瓣狹窄的房顫患者，我們建議口服一種VKA抗凝（1C+級(jí)）。心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)后的房顫患者，建議口服一種VKA抗凝（IC+級(jí)）；其靶目標(biāo)INR值可能更高，是否加用阿司匹林取決于瓣膜類型、位置及患者其他因素。對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明而欲行藥物或電復(fù)律的房顫患者，我們建議復(fù)律前3周及復(fù)律成

4、功后至少4周口服一種VKA抗凝治療（1C+級(jí)）。這類患者尚有另一種選擇為復(fù)律前抗凝和多層面食管超聲心動(dòng)圖檢查相結(jié)合的方案（1B級(jí)）。如未見血栓且復(fù)律成功，我們建議復(fù)律后至少抗凝4周（1B級(jí)）。對(duì)于持續(xù)時(shí)間<48h的房顫患者，我們認(rèn)為復(fù)律前可以不用抗凝（2C級(jí)），但對(duì)于無抗凝禁忌癥的患者，我們建議復(fù)律前即刻予靜脈應(yīng)用肝素或低分子量肝素（2C）。關(guān)鍵詞：抗凝；房顫；二尖瓣狹窄；預(yù)防；腦卒中縮寫：ACCP=美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)；ACUTE=經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟復(fù)律；AF=房顫；AFASAK=房顫、阿司匹林和抗凝試驗(yàn)；AFI=房顫研究者；AFFIRM=心律干預(yù)的心房顫動(dòng)隨訪研究；ATRIA=房

5、顫抗凝及危險(xiǎn)因素研究；BAATAF=波士頓地區(qū)房顫抗凝試驗(yàn)；CABG=冠狀動(dòng)脈外科搭橋術(shù)；CAFA=加拿大房顫抗凝試驗(yàn)；CHADS2=充血性心力衰竭，高血壓，高齡，糖尿病，中風(fēng)（雙倍）；CI=可信區(qū)間；DC=直流電；DVT=深部靜脈血栓；EAFT=歐洲房顫試驗(yàn)；ESPS=歐洲腦卒中預(yù)防試驗(yàn)；FFAACS=Fluindione,Fibrillation,Auriculaire,aspirinetContrastespontane；ICH=顱內(nèi)出血；INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；LASAF=房顫，腦卒中和低劑量阿司匹林試驗(yàn)；LMWH=低分子量肝素；MI=心肌梗塞；NASPEAF=房顫患者栓塞預(yù)防

6、的全國性研究；NNT=需要治療1年的病例數(shù)；NSR=正常竇律；OAC=口服維生素K拮抗劑抗凝治療；PAF=陣發(fā)性房顫；PATAF=非瓣膜性房顫動(dòng)脈栓塞的一級(jí)預(yù)防主要觀測(cè)試驗(yàn)；PT=血漿凝血酶原時(shí)間；PTR=凝血酶原時(shí)間比值；PTT=部分凝血活酶時(shí)間；RACE=持續(xù)性房顫心率控制與電復(fù)律的研究；RR=相對(duì)危險(xiǎn)度；RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降低；SPAF=房顫腦卒中預(yù)防試驗(yàn)；SPINAF=非瓣膜性房顫腦卒中預(yù)防試驗(yàn)；SPORTIF=房顫患者口服一種凝血酶抑制劑預(yù)防中風(fēng)試驗(yàn)；TEE=經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；TIA=短暫腦缺血發(fā)作??房顫（AF）是最常見的心律失常，是缺血性腦卒中的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在美

7、國約有250萬人患有房顫1，2。房顫的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。在年齡<50歲的人群中房顫發(fā)生率相對(duì)較低，60歲以后發(fā)病率顯著增加，80歲以上人群患病率約為10%1-5。房顫患者平均年齡約為72歲。男性比女性多見1，3-5。由于美國人口老齡化的情況突出，未來幾十年內(nèi)房顫患者的數(shù)量將會(huì)繼續(xù)增加1。一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)中房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率與Framingham心臟研究6，7對(duì)于腦卒中危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)一致，不抗凝治療的患者腦卒中的年發(fā)生率為4.5%。房顫使