腹痛的診斷與 鑒別 診斷.ppt

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1、腹痛的診斷與鑒別診斷腹痛是患者就診的最常見癥狀之一，是一種主觀感覺，同時(shí)受病理和心理兩方面的制約。與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀，腹痛被認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一。因此，只有充分認(rèn)識腹痛的發(fā)病機(jī)制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。一、腹痛的機(jī)制腹痛是一種主觀感覺，可由機(jī)械性（牽拉）和化學(xué)性（炎癥）引起，A-δ纖維和C纖維傳導(dǎo)。A-δ纖維：能產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動，存在于肌肉和皮膚。（軀體性疼痛）C纖維：能產(chǎn)生鈍性而定位差的沖

2、動，存在于肌肉、腹腔內(nèi)臟和壁層腹膜。（內(nèi)臟性腹痛）腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)交感神經(jīng)鏈脊髓丘腦束交感神經(jīng)傳導(dǎo)的內(nèi)臟痛覺沖動經(jīng)常反映在同一脊髓節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)內(nèi)臟牽涉痛內(nèi)臟痛---內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維軀體痛---壁層腹膜+脊神經(jīng)牽涉痛---內(nèi)臟痛傳導(dǎo)至同一脊髓節(jié)段的體神經(jīng)三類腹痛的特點(diǎn)內(nèi)臟痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起，其疼痛特點(diǎn)為：（1）疼痛部位不確切，接近腹中線；（2）疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。（3）常伴有惡心、嘔吐、汗出等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。軀體痛：是由來自腹膜壁及

3、腹壁的痛覺信號，經(jīng)神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點(diǎn)是：（1）定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；（2）程度劇烈而持續(xù)。（3）可有局部腹肌強(qiáng)直；（4）腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛，其特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓、肌緊張及感覺過敏。常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗

4、塞左臂、頸或下頜部腹部分區(qū)一、四區(qū)分法：通過臍部劃一條水平線與一條垂線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部。（1）右上腹部：肝、膽、幽門、十二指腸、小腸、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝區(qū)、腹主動脈、大網(wǎng)膜、部分橫結(jié)腸。（2）右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右側(cè)輸尿管、脹大膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小腸、胰腺、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾區(qū)、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。（4）左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)

5、、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大子宮、男性左側(cè)精索。四分法簡單易行，但是較粗略，定位難于準(zhǔn)確。二：九分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，右側(cè)髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即上腹部的腹上區(qū)、左右季肋區(qū)，中腹部的臍區(qū)、左右腰區(qū)，下腹部的腹下區(qū)、左右髂區(qū)。（1）右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。（2）右側(cè)腹部（右腰部）：升結(jié)腸、空腸、右腎。(3)右下腹部（右髂部）盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。(

6、4)上腹部：胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。(5)中腹部：十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃及橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動脈、大網(wǎng)膜。(6)下腹部（恥骨上部）：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。（8）左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。（9）左下腹部（左髂部）：乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸尿管、男性左精索。九分法較細(xì)，定位準(zhǔn)確，但是各區(qū)較小，包含臟器常超過一個(gè)區(qū)，個(gè)體體型區(qū)

7、別，臟器位置可有區(qū)別。腹痛分類根據(jù)起病緩急和病程長短，分為：急性腹痛慢性腹痛根據(jù)治療方法不同，分為：內(nèi)科性腹痛外科性腹痛，又稱急腹癥腹痛分類按發(fā)?。杭毙?發(fā)病急，病情重，變化快慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛）兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥婦科：如異位妊娠、附件炎外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā)熱）按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征二、腹痛的臨床腹部病變腹外病變腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病變胸部疾病

8、代謝性疾病中毒性疾病神經(jīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病功能性疾病其他臨床診斷分析思路急慢性腹痛病史采集體格檢查輔助檢查初步臨床診斷一、詢問病史腹痛病史采集的重點(diǎn)年齡誘因部位發(fā)生緩急性質(zhì)程度1、既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時(shí)需要仔細(xì)詢問）。宮外孕破裂有育齡婦女停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史（職業(yè)）。酗酒及飲食不潔史要考慮急性胰腺炎和急