乳腺癌術(shù)后淋巴水腫.ppt

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1、乳腺癌術(shù)后淋巴水腫淋巴水腫(lymphedema)是因各種原因引起身體某一部分的淋巴管狹窄或阻塞，導(dǎo)致淋巴液在組織間隙異常積聚的一種疾病。淋巴水腫分類一.原發(fā)性淋巴水腫二.繼發(fā)性淋巴水腫1.炎癥性2.創(chuàng)傷性3.腫瘤性一、原發(fā)性淋巴水腫也稱先天性淋巴水腫，系先天性淋巴管發(fā)育異常所致，如淋巴管發(fā)育不全、擴張、瓣膜發(fā)育不全或缺如等，導(dǎo)致淋巴液不能向心回流，使淋巴液聚集于組織間，導(dǎo)致淋巴水腫。原發(fā)性淋巴水腫包括早發(fā)性(青春期前發(fā)病)和遲發(fā)性(青春期后發(fā)病)淋巴水腫、單純性淋巴水腫和遺傳性淋巴水腫。2、繼發(fā)性淋巴水腫繼發(fā)性淋巴水腫是由于各種原因?qū)?/p>

2、致淋巴管狹窄或閉塞，引起淋巴液不能向心回流所致。1.炎癥性常見的有反復(fù)發(fā)作的鏈球菌感染性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎及絲蟲感染，可因纖維組織的修復(fù)而造成淋巴管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢體淋巴水腫。如反復(fù)發(fā)作的慢性丹毒所致的淋巴水腫。2.創(chuàng)傷性由于各種創(chuàng)傷(包括手術(shù)和放射治療)均可造成局部淋巴管的破壞和周圍組織纖維化，導(dǎo)致淋巴管阻塞，多見于因惡性腫瘤行廣泛組織切除和放射治療后，如乳癌根治術(shù)后的患側(cè)上肢淋巴水腫。3.腫瘤性多見于盆腔惡性腫瘤晚期及轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫腰淋巴干，使淋巴循環(huán)阻滯、導(dǎo)致下肢淋巴水腫。值得指出的是繼發(fā)性肢體淋巴水腫的病人可能存在一定程度的淋巴

3、管異常，在一般情況下尚可代償，并不發(fā)生淋巴水腫。當各種原因造成淋巴管的主要通道狹窄或閉塞后，原有的異常淋巴管不足以代償，即可發(fā)生淋巴水腫。這可解釋患同樣疾病且有相似的病程，為什么有的病人發(fā)生，而多數(shù)病人并不發(fā)生淋巴水腫的現(xiàn)象。如乳癌根治術(shù)后僅約15%發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫。根據(jù)國際淋巴協(xié)會的標準，將淋巴水腫分為三級:I級(輕度):水腫為可凹性，患肢抬高后，水腫可大部分消退，無纖維化樣皮膚損害。II級(中度):水腫為不可凹性，抬高患肢后，水腫可部分消退，皮膚有中度纖維化改變。III級(重度):水腫為不可凹性，皮膚出現(xiàn)橡皮腫樣改變。病理改變病

4、理改變都是淋巴管狹窄或阻塞，一旦淋巴管阻塞將造成淋巴液回流受阻，淋巴液聚集于阻塞遠側(cè)的淋巴引流區(qū)內(nèi)的軟組織內(nèi)。各種類型的淋巴水腫都可因含蛋白較高的淋巴液的異常聚集，可進一步刺激皮膚及皮下結(jié)締組織發(fā)生增生反應(yīng)，長期的淋巴液聚集使皮膚增厚，變硬，角化粗糙，皮下結(jié)締組織增生而增厚。晚期，結(jié)締組織纖維化加重，彈力纖維斷裂，使皮膚和皮下組織完全失去彈性，形成典型的象皮腫。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美等兩方國家乳腺癌成為女性腫瘤的首位，在中國乳腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。目前，乳腺癌治療方法以手術(shù)為主，但容易產(chǎn)生上肢功能障礙、皮下積液

5、、皮瓣壞死及上肢淋巴水腫等并發(fā)癥。導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后上肢術(shù)水腫的常見原因：①腋窩清掃范圍不當，手術(shù)破壞了患側(cè)肢體的正常組織結(jié)構(gòu)，腋靜脈分支被切斷，造成腋靜脈及淋巴回流障礙；②術(shù)后感染、皮瓣壞死及腋窩積液:術(shù)后感染可引起淋巴管炎造成淋巴管損傷、堵塞，導(dǎo)致淋巴水腫;皮瓣壞死破壞了淋巴液匯流通路，加重了淋巴水腫發(fā)生;腋窩積液使腋區(qū)組織水腫、淋巴水腫、阻塞纖維化，導(dǎo)致上肢、頸、胸部之間的淋巴交通不能很好建立，造成淋巴液回流受阻。淋巴水腫是一個慢性過程，一般發(fā)生在術(shù)后3個月~3年（74%），隨著時間延長和反復(fù)皮膚感染呈象皮腫，肢體沉重、肩關(guān)節(jié)活動受限

6、，37.5%~48.0%的患者喪失勞動力，對患者形成進一步的心里和生理損傷。治療(一)非手術(shù)治療(二)手術(shù)治療(一)非手術(shù)治療預(yù)防淋巴水腫治療感染體位引流限制水鈉攝入烘綁療法有些感染性疾病如急性丹毒、急性淋巴結(jié)和淋巴管炎及絲蟲感染是淋巴水腫最常見的原因，在急性發(fā)病后應(yīng)用大量有效抗生素和抗寄生蟲藥物積極洽療，并應(yīng)在癥狀消退后繼續(xù)治療一段時間，使徹底消滅病原菌和寄生蟲，以使其不再發(fā)作。1.反復(fù)發(fā)作的慢性丹毒或寄生蟲感染應(yīng)長期使用抗生素或抗寄生蟲藥物。抬高患肢和加壓包扎，利用重力和壓迫作用，幫助淋巴液回流，減輕水腫。同時應(yīng)用利尿劑，減輕組織內(nèi)

7、水鈉的儲留。利用電熱箱或烘爐的持續(xù)熱輔射作用，使患肢皮膚血管擴張、大量出汗、組織間隙內(nèi)液體減少、淋巴循環(huán)功能獲得改善。烘烤后結(jié)合繃帶加壓綁扎，使組織間液體吸收，由腎臟排出，減輕水腫。(二)手術(shù)治療1.切除植皮術(shù)2.皮膚成形術(shù)4.大網(wǎng)膜移植術(shù)3.淋巴結(jié)/管靜脈吻合術(shù)淋巴結(jié)靜脈吻合術(shù)，即在患肢近端找到淋巴結(jié)后橫斷，保留其完整淋巴輸入管及血運，將近側(cè)半淋巴結(jié)切除，將遠側(cè)半淋巴結(jié)外膜與鄰近的靜脈吻合.淋巴管靜脈吻合術(shù)，在患肢皮膚切口的下方約10cm處，皮內(nèi)注射美藍，借染料隨淋巴液回流使淋巴管染色，容易辨認。切開皮膚，在手術(shù)顯微鏡下，在皮下找出淋

8、巴管及相鄰的靜脈，橫斷淋巴管，遠心端與靜脈吻合。淋巴管與靜脈難以直接吻合，只需切開靜脈，將淋巴管嵌入靜脈腔內(nèi)，然后將淋巴管和靜脈壁縫合固定即可淋巴管-靜脈吻合術(shù)的近期療效是肯定的,但隨著淋巴回流的改善,當淋